全球化趨勢下醫療旅游與護理

石書萍，吳 鴻

(1.海南醫學院附屬醫院神經外科，海南 海口 570102；2.海南大學旅游學院，海南 海口 570228)

·醫療旅游·

全球化趨勢下醫療旅游與護理

石書萍1，吳 鴻2

(1.海南醫學院附屬醫院神經外科，海南 海口 570102；2.海南大學旅游學院，海南 海口 570228)

20世紀80年代以來，在世界范圍日益凸現的新現象就是全球化，人類在科技、經濟、文化、人際交往等方面的全球性聯系不斷增強。這種聯系在醫療衛生領域的突出表現是患者無國界，即患者跨越國界的醫療活動日益頻繁，促進了醫療旅游產業的發展。本文對醫療旅游給予論述，以期為護理專業人員更好地了解涉外醫療行為和對護理職業的影響提供思考。

全球化；醫療旅游；護理

20世紀80年代以來，在世界范圍日益凸現的新現象就是全球化，全球化在醫療衛生領域的突出表現是患者無國界，即患者跨越國界的醫療活動日益頻繁，促進了醫療旅游產業的發展。目前全球每年接受跨境醫療旅游的人數占到游客總人數的2%，住院患者總數的4%，產值達100億英鎊[1]。醫療旅游是世界貿易組織(WTO)框架下的跨境醫療護理服務貿易和醫療服務外包(Outsourcing)。通過醫療旅游活動，旅游的患者獲得醫療途徑和治療方式選擇的多樣化，享受于價格差異競爭帶來的實惠，但與之有關的療效、倫理、法律，以及出院后隨訪等均是需要評估的問題[2]。國內對提供跨境醫療服務給予相當的關注，醫療旅游或將成為一個新興熱門產業。護理工作作為醫療旅游行業的重要組成部分，與患者的健康利益和生命安全密切相關，在醫療旅游中具有重要的作用。本文對醫療旅游的新現象給予論述，以期為護理專業人員更好地了解涉外醫療行為和對護理職業的影響提供思考。

1 醫療旅游及其現象

1.1 醫療旅游的定義 何謂醫療旅游？英語文獻中對跨國境的醫療保健(Cross-border healthcare)普遍使用醫療旅游(Medical tourism)一詞，相關的同義術語尚有跨國醫療保健(Transnational healthcare)[3]、醫療價值旅行(Medical value travel)[4]、全球性醫療保健(Global healthcare)等，這些詞匯在不同程度上均蘊含醫療資源外取的意思。目前，醫療旅游在國際上很難發現統一、公認的定義。Guiry等[5]認為：醫療旅游特指在境外涉及就醫過程或行為以促進旅游福祉的活動；世界旅游組織從醫療旅游服務主題的角度出發將醫療旅游定義為：以醫療護理、康復與休養為主題的旅游服務[6]。醫療旅游與通常的旅游活動有聯系，但又有著本質上的區別，前者以醫療為主，旅游觀光為輔，旅游觀光是醫療康復的一部分；后者是人們為了休閑、娛樂、探親訪友或者商務目的而進行的非定居性旅行和在游覽過程中所發生的一切關系和現象的總和，并不包涵嚴格意義上的目標性就醫行為。

1.2 醫療旅游簡史與發展趨勢

1.2.1 醫療旅游的歷史回顧 醫療旅游不是一個新發生的現象，人們因健康問題而出國修養從而獲得康復的旅游活動歷史悠久。古希臘人和埃及人出國洗溫泉浴，希望提高他們的健康福祉。第一個記錄醫療旅游的案例敘述了希臘的朝圣者專程從地中海到埃皮達魯斯(Epidaurus)以求神靈佑護健康，此地被認為是治愈神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)的庇護所。18世紀和19世紀，歐洲人、美國人絡繹不絕的涌向水療中心、療養院，甚至偏遠的異邦，希望治愈結核、痛風、支氣管炎或肝臟疾病。由于出國旅游非常昂貴，唯有富裕人士才能去瑞士的湖泊、阿爾卑斯山、溫泉、礦泉療養。那時，地中海地區已建立了治療肺結核的療養院，配備了專業的醫護人員為外國來的患者提供專門的醫療護理[7]。這些古代的醫療旅游活動多傾向于康復理療和養生保健。20世紀以來，現代醫學取得了巨大進步，疾病的治療水平達到一個空前的高度。1980年以前，由于美國、西歐等發達國家醫療技術處于世界領先地位，醫療旅游表現為發展中國家的部分富裕人群的患者因本國的醫療水平較低，出國到發達國家尋求疾病診治，內容上則側重于侵襲性治療(手術)和先進儀器設備診斷等，當然也包括減肥、生殖、抗衰老等項目[8]。現代醫療旅游始于20世紀80年代，至今仍是新興產業。亞洲的印度、新加坡、泰國等國開展醫療旅游較早，已為醫療旅游產業的領先國家。到亞洲尋求醫療旅游的游客每年以20%～30%的速度增長，2012年的產值高達40億美金。

1.2.2 醫療旅游的發展趨勢 近二三十年以來，醫療旅游的興起使醫療行業出現全球化的趨勢。醫療旅游呈現出與過去不同的現象，以往到國外看病的大多是尋求先進醫療技術和設備的欠發達國家的高收入者，如今國際醫療旅游是以發達國家居民到發展中國家尋求收費低廉、質量上乘的醫療服務為主，歐美等發達國家成為醫療旅游的主要客源市場(地)[9]。當前醫療旅游的新特征可以歸納為以下幾點：①目標人群主要為發達國家的普通居民，從發達國家前往發展中國家的反向就醫行為，原因是定居地(國)的醫療服務太昂貴或不太完善[10]；②發展中國家的醫院是醫療旅游的主要目標醫療機構，如印度、泰國、馬來西亞、墨西哥、南非、匈牙利等國家均以各自特色的醫療旅游項目享譽全球[11]；③目的地醫療機構提供高質量低價位的醫療服務項目，以膝關節置換手術為例，患者在美國接受該手術的費用為$40 640～56 702，同類手術在印度只需$8 500，價格差異較大，患者受惠于國內外醫療價格差異競爭帶來的實惠[10]；④建立了比較成熟的產業鏈，患者享受醫療途徑和治療選擇的多樣化及系列服務，如餐飲品種豐富、旅行社組織承辦、網絡或媒體信息分享等；⑤政府對該產業的系統扶持[12]；⑥保險公司的參與，美國的保險公司和健康計劃向患者提供標準的跨國醫保支付服務[13]；⑦產業化發展趨勢。

1.3 醫療旅游人群的分類 學術界對醫療旅游的類型和分類方式尚未達成共識，一般可分為兩大類。

1.3.1 按患者旅行和流動的方式劃分 將醫療旅游的人群分為以下四類[14]：①國外短期的游客：主要是那些暫時在國外旅游、度假的個人，因意外事故或突發疾病偶然尋求目的地的醫療服務；②長期居民：越來越多的美加、歐盟公民選擇退休后在原籍國以外的國家生活居住(如部分美國人選擇退休后移居加勒比國家)、留學人員、跨國機構(公司、企業等)的外籍雇員在居住地的醫療活動；③共同邊界：分享共同邊界的相鄰國家在醫療衛生領域合作，互相向對方居民提供跨國的公共醫療服務；④外包患者(Outsourced patients)：根據政府間、醫療保險機構的跨國醫療服務采購協議，患者被選送到國外就醫。以上分類可能遺漏了發達國家里大量的沒有醫保覆蓋或由于隱私需要出國求醫的患者，他們個人自愿作為消費者，主動尋求跨境醫療。2011年美國沒有醫保覆蓋的人口近四千八百萬，占總人口的15.7%，這部分人群是醫療旅游的主力軍[15]。到2017年將有高達2 300萬美國人出境醫療旅游，每年花費將高達795億美元[16]。

1.3.2 按患者的實際需求劃分 醫療旅游人群可分為兩類。第一類需求以“治病”為主，集中于以下幾方面[17]：①無生命危險或危險系數小的項目，如牙科、美容整形、變性手術等；②生命危險系數高并且醫療資源較為稀缺的項目，如器官移植手術；③被客源國法律或宗教禁止的醫療項目，如墮胎、輔助生殖；④尚未被客源國的法規認可的醫療項目如干細胞移植。第二類以“療養”為主，具有福祉的性質，包括：①康復理療，如水療及其他自然療法等；②養生保健，包括傳統醫學養生、溫泉、海濱、森林療養等。目前嚴格意義上的醫療旅游人群主要為第一類需求的患者。

1.4 醫療旅游目的地醫院的認證及建設

1.4.1 國際認證 國際認證組織對醫療旅游目的地醫療機構提供的醫療服務項目認證的范圍廣泛，包括醫院的醫療護理技術水平和質量、目的地的初級保健、患者運輸和日間護理服務等指標。權威性國際認證機構有：①加拿大認證(Accreditation Canada)，為國際上最早的、獨立的、非盈利性醫療服務認證組織，從1968年完成認證百慕達醫院董事局開始，歷經50年，已在其他10個國家開展了對醫院認證[18]。②國際聯合委員會(Joint Commission International，JCI)，是國際醫療衛生機構認證聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構，JCI標準是全世界公認的醫療服務標準，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平，也是世界衛生組織認可的認證模式。JCI已經給世界40多個國家的公立、私立醫療衛生機構和政府部門進行了指導和評審。美國醫療旅游的患者只有在獲得JCI認證的醫療機構就醫才能獲得美國國內保險公司的費用支付[19]。③卓健醫療咨詢特倫特認證(Quality Healthcare Advice Trent Accreditation,QHATA),總部設在英國，是一個獨立的醫院整體認證機構。越來越多的目的地醫院正在嘗試雙重國際認證，因為獲得JCI認證意味著對美國游客具有潛在的吸引力，而卓健特倫特認證更為英國和歐洲的游客所關注。

1.4.2 目的地醫院的建設標準 國際認證是旅游者判別醫療機構資質最重要的規范之一，跨國醫療患者普遍選擇并信任通過國際認證的醫院，他們認為這樣的醫院醫療事故率較低，更加安全放心。因此，醫療旅游目的地醫院建設的核心內容是與國際水準接軌，最有效的手段就是通過國際認證，獲得了國際認證也就獲得國際知名度、國際醫療市場的準入，具有了參與國際醫療市場的競爭、分享全球經濟發展的成果的可能性；另一方面醫院通過借鑒國際上先進的醫院管理經驗來進行自我評價，尋找差距和改進方法，實現可持續發展的良性循環。以JCI為例，該認證涵蓋醫院服務功能的14大項，主要內容包括：國際患者安全目標、可及和連貫的患者服務、患者和家屬的權利、患者評估和服務、麻醉與手術服務、藥物管理和使用、患者及其家屬的健康教育、質量改進與患者安全、感染的預防和控制、設施管理與安全、員工資格和教育、交流和信息的管理等，其理念是最大限度地實現醫院“以患者為中心”，為患者提供周到、優質的服務。

1.5 醫療旅游對患者潛在的風險及應遵循的一般原則

1.5.1 對患者具有潛在的風險 主要包括[2，20]：獲得原居住國少見或罕見的傳染性或感染性疾病；手術后長途旅行可以增加并發癥的機會；如果出現并發癥，可能需要在國外逗留較長的時間，如果回國，后續治療和護理如何延續；一旦醫療侵權，國與國法律的不同，訴訟的權利和結果較難保障，可能無法通過醫療事故訴訟尋求賠償；某些治療的療效沒有廣告宣稱的那樣滿意；醫療隱私保護不完善；器官買賣或死囚器官移植等倫理問題。

1.5.2 醫療旅游應遵循的一般原則 美國醫學會(AMA)制訂了美國境外醫療過程中患者、醫護人員、保險受益人和醫療旅游協調員須堅持以下9項原則[21]：①境外的醫療保健須是患者自愿的行為；②財政激勵不應該不適當地限制境外醫療機構為病人提供的替代性診斷、治療或轉診；③患者應該在被國際認證機構所認可的醫療機構就診；④出國之前，應在當地協調好后續隨訪和經費，以確保返國后治療和護理的連續性；⑤醫療保險經費的支付應該包括回國后必要的后續治療的費用；⑥患者同意出國醫療旅游之前應被告知其權利和法律訴求；⑦出國尋求醫療之前，應安排患者知曉醫生的執業許可、醫療機構認證等信息；⑧患者病歷的轉移應與“健康保險攜帶和責任法”的指導方針一致，保護患者隱私；⑨應向患者提供外科手術加上長途飛行以及度假活動疊加在一起的潛在風險的信息。

2 我國醫療旅游的現狀及前景

2.1 取得的進步 中國醫療旅游起源于古代眾多醫學家向山水求知文學的中醫藥之旅和溫泉旅游等。現代的醫療旅游起源于上個世紀90年代，中國正迅速向成為一個理想的醫療旅游的目的地而努力。我國在醫療旅游方面取得的進步有：①已經或初步形成了一些具有影響力的優勢治療項目，比如大器官移植[22]、干細胞療法[23]、中醫[24]；②大型醫療硬件設備的研發和使用方面也取得很大進步，某些設備已達到先進國家水平，有些醫院設立了涉外醫療專科和病區；③醫療機構國際認證逐步受到重視，自2003年廣州祈福醫院獲國內第一家JCI認證后，國內目前已有26家醫院通過JCI認證；④擴大海外宣傳，由上海市政府五大部委授權并扶持的上海市醫療旅游產品開發和推廣平臺是中國醫療旅游的官方門戶網站，平臺致力于促銷上海的強勢醫院及專科以吸引海外患者；⑤醫療旅游目的地建設開始起步，海南博鰲樂城國際醫療先行區是目前全國首先由國務院審批的、以醫療旅游為主導并逐步打造成世界先進的醫療旅游產業集聚區。

2.2 面臨的主要障礙 中國醫療旅游產業正處于成長的萌芽期，發展的機遇與挑戰并存。就國內而言，發展醫療旅游存在的主要問題和差距是：①對公共資源參與醫療旅游服務的接受度不夠；②國際商業保險使用困難，國際商業醫療保險與我國尚無跨國銜接設計，無法實現保險支付和結算，國內相關醫療結構不能形成有規模的跨境第三方支付系統，無法為醫療機構吸引客戶；③我國與發達國家之間沒有建立醫療保險協調機制。歐盟國家的經驗值得借鑒，歐盟國家通過“歐盟社保法令”在成員國的國家間建立了醫療保險協調機制，提供了廣泛而可靠的醫療保障。自十年前開始，歐盟陸續向其公民發放了統一的歐洲健康保險卡，以便其公民自由地在歐洲經濟區和瑞士旅行。這張卡片可以使當事人在上述地區需要醫療幫助時簡化相關手續，保證他們能夠在所有成員國的醫療保險單位被立即識別。若當事人出國是為了尋求醫療旅游，那么只要事先經過自己醫保機構的許可，相關費用可以報銷。正常情況下，如果所申請的治療項目在醫保范圍內、與患者目前的健康狀況關系密切并且在需要的時間內本國不能提供，那么這一申請是不能被拒絕的。若我國與相關國家建立起醫療保險協調機制，無疑將會爭取到更多的醫療旅游的客戶；④通過國際認證的醫療機構的數量偏少，品牌醫院的建設和營銷缺乏主動性，能夠成功吸引外國患者的優勢特色醫療項目不多；⑤醫護人員中熟練掌握外語溝通并具有全球化視野的專業人才缺乏。涉外醫療并不是純粹的自然科學，醫務人員在從事診療、護理過程中必然與外籍患者發生肢體、語言和行為的接觸，因此，彼此溝通通暢，有助于獲得患者真實的社會習慣、心理和臨床資料；⑥醫療資源和旅游資源未形成有效整合，制約了醫療旅游的進一步發展。由于缺乏相應的法律、法規約束，行業監管力度又不夠，存在著條塊分割嚴重、管理模糊等問題，亟需規范。

2.3 規范的方向 首先是政府制定出醫療旅游發展的計劃和方案，不斷完善頂層設計；其次是由醫療和旅游等部門聯合研討、協商，盡快推出行業標準、將醫療資源和旅游資源進行有效整合，發揮兩個領域結合的最大效能；再次強調國際旅行社應與醫療單位合作，針對旅游者的身體狀況及病情，組織相應類別的醫療旅游服務，并為客戶安排科學的治療方案。并鼓勵醫療機構與旅行社、酒店、景區建立良好的互助協調、互惠互利的長遠合作關系，以便為游客提供醫療旅游一條龍配套服務，使游客醫得放心，游得開心，住得舒心，從而取得良好的醫療效果，形成良好的口碑。

2.4 發展前景 中國是世界第三大入境旅游接待國，已經成為世界旅游的領先者之一。根據世界旅游組織估計，到2020年，中國有望成為世界最熱門的旅游目的地。我國良好的國際旅游聲譽、已經奠定的基礎成為中國醫療旅游產業發展的巨大潛力和得天獨厚的優勢，前景廣闊。

3 醫療旅游與護理

醫療旅游業在世界范圍內蓬勃發展，已經成為具有顯著經濟效益的現代新興產業，護理工作是這個產業鏈中的重要環節。醫療旅游如何影響護理，即在醫療旅游過程中護理人員如何對患者現存的或潛在的健康問題進行診斷和處理？護士在醫療旅游中應該承擔的新角色是什么？文獻甚少涉及，值得探索。

3.1 護理質量的標準 跨國醫療是醫療資源全球化共享的一種表現，醫療機構獲得國際認證是分享這些資源的敲門磚，因此，護理質量與國際標準接軌，接受國際認證的標準理念和方法，建立相應的策略、制度和工作流程，以鼓勵持續不斷的質量改進，是目的地醫院護理管理上首先必須迎接的挑戰。通過實施護理認證標準，無疑是發展中國家醫療機構的護理單元與國際接軌的良好的切入點[26]。

3.2 護士的新角色 在全球化趨勢下護理人員的三個基本屬性是[27]：了解環境、優先促進健康、應對全球化健康的思考并付諸行動。護士在醫療旅游產業中扮演著重要的雙重角色，首先作為一個護理人員承擔各種必需的護理責任，其次作為客戶協調員幫助患者發現合適的醫療旅游目的地的醫療機構，以獲得與患者醫療行為有關的資訊及所需的護理照顧，提醒患者注意可能的風險和倫理、法律困境[28]。要成功地實現后一角色的轉換，除了優異的臨床護理知識及技能外，商務頭腦、以及強大的跨文化知識背景是必備的素質，這是對護士個體的特殊挑戰。因此，在護理人員的畢業后繼續教育項目中增加跨文化溝通交際技巧、醫療旅游業務和管理研究、道德和法律討論的學習課程有助于護士角色的轉換。

4 結語

醫療旅游已在許多國家或將在我國成為一個新興熱門產業，越來越多的患者通過這一途徑獲益匪淺，也出現一些療效、倫理和道德困惑。護理人員要熟悉醫療旅游的有益之處，同時也要預計其固有的風險。醫療旅游的患者由于一個知識淵博的護理專業人士的參與而受益，也為護士在醫療全球化的趨勢下提供了一個新角色轉換的可能。

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Medical tourism and nursing under the trend of globalization.

SHI Shu-ping1,WU Hong2.1.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA;2.Tourism College of Hainan University,Haikou 570228,Hainan,CHINA

Since the 1980s,globalization,a new phenomenon has been increasing apparently in the world. The global contacts of human in technological,economic,cultural and interpersonal aspects are growing.In the health field,it has become more and more frequent that patients asked for medical activity across borders,which promotes the development of medical tourism industry.Medical tourism is introduced in this article so as to help the nurses to understand foreign health care behavior

Globalization;Medical tourism;Nursing

R199

A

1003—6350（2014）18—2771—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1092

2014-06-14)

2011年度海南省自然科學基金立項項目（編號：711139）

石書萍。E-mail:18976213236@163.com