老年惡性腸梗阻63例臨床分析

張 罡，彭 勃，徐 超，黃 會

（海口市人民醫院胃腸外科，海南 海口 570207）

老年惡性腸梗阻63例臨床分析

張 罡，彭 勃，徐 超，黃 會

（海口市人民醫院胃腸外科，海南 海口 570207）

目的 總結老年惡性腸梗阻的臨床特點和診治經驗。方法 回顧性分析對我院2008年1月至2013年12月間收治的63例65歲以上惡性腸梗阻患者的臨床資料。結果 63例患者中合并有內科疾病者57例(90.5%)，僅11例(17.5%)通過保守治療完全緩解后接受手術治療，21例(33.3%)患者保守治療后病情部分緩解或加重，并拒絕手術及進一步治療要求轉院或放棄治療。42例接受手術治療的患者術后腸梗阻癥狀緩解，2例死亡。接受手術的患者中有32例(76.2%)能夠行根治性手術。結論 老年惡性腸梗阻患者多合并內科疾病，保守治療完全緩解率低；手術治療效果理想，應積極手術治療。

老年；惡性腸梗阻；手術

隨著中國社會老齡化程度越來越高，老年人在惡性腸梗阻(Malignant bowel obstruction，MBO)中所占的比重逐漸增大。老年患者體質弱，反應遲鈍，多合并內科疾病，診治上存在較大難度。本文回顧性分析我院2008年1月至2013年12月收治的63例老年惡性腸梗阻患者的臨床資料，探討老年惡性腸梗阻的臨床特點并總結其診治經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共63例患者，男性29例，女性34例；年齡65～92歲，平均74.1歲。所有患者均經腹部X片或CT或術中診斷腸梗阻，且經臨床資料或手術證實腸梗阻為惡性腫瘤所致。其中腫瘤來源于胃腸道54例(85.7%)，另9例(14.3%)均來源于婦科惡性腫瘤。16例(25.4%)患者有腹部腫瘤手術史。患者中合并有內科疾病57例(90.5%)，合并有2種及以上內科疾病36例(57.1%)。其中前五位的疾病依次為高血壓病41人次，慢性支氣管炎23人次，糖尿病21人次，肺氣腫14人次，冠心病9人次。

1.2 臨床表現 63例患者中37例(58.7%)出現痛、吐、脹、閉的典型腸梗阻表現，其余僅表現出部分腸梗阻征象，部分患者伴有便血、消瘦、貧血等癥狀。所有患者均行腹部X片檢查，59例(93.7%)行腹部CT檢查，僅11例提示腫瘤引起，在行CT檢查患者比例中僅占18.6%。

2 治療與結果

63例患者中5例入院后因病情較重立即手術治療，1例腸絞窄，1例腫瘤穿孔，3例腸破裂，其中2例腸破裂患者死亡。另58例患者入院后接受了不同程度的保守治療，包括胃腸減壓，抑制胃酸、腸液分泌，解痙止痛，止吐，胃腸外營養支持，中藥復方大承氣湯灌腸等處理。26例(41.3%)腸梗阻無法緩解接受急診手術。有11例(17.5%)經保守治療病情完全緩解，后行腸鏡檢查明確診斷后接受擇期手術。另有21例(33.3%)患者保守治療后病情部分緩解或加重，并拒絕手術及進一步治療要求轉院或放棄治療。42例接受手術患者中直腸癌11例(26.2%)，降結腸、乙狀結腸癌13例(31.0%)，結腸脾曲、橫結腸、結腸肝曲癌共5例(11.9%)，升結腸及盲腸癌7例(16.7%)，3例為小腸腫瘤(2例回腸腺癌，1例回腸間質瘤)，另有2例為結腸癌術后復發，1例為卵巢癌術后復發。42例接受手術的患者中行根治性切除并一期吻合腸管有19例，占45.2%；13例(31.0%)行根治性切除，一期腸管造口，二期吻合腸管；6例(14.3%)行姑息性切除；另4例(9.5%)腫瘤無法切除僅行腸造口及(或)腸管減壓。術后有11例患者轉入ICU監護并呼吸機輔助2～6 d(平均3.7 d)，2例腸破裂患者死亡，余均順利恢復。所有患者(死亡病例除外)術后腸梗阻癥狀均得到緩解并能夠進食，術后并發切口感染、脂肪液化11例，肺部感染6例，腹腔感染4例，左心衰竭2例，切口裂開1例，死亡2例(均為腸破裂并發嚴重腹腔感染患者)。

3 討論

急性腸梗阻是臨床上常見多發疾病，而近期文獻表明腫瘤引起腸梗阻在腸梗阻的患者中有明顯上升[1]。本組63例均為65歲以上老年患者，其中僅37例(58.7%)出現痛、吐、脹、閉的典型腸梗阻征象。老年患者多合并內科疾病，思維不清晰，不擅表達，且老年人忍耐力強，對疼痛不敏感。有的不完全性腸梗阻患者自覺不適程度較輕，僅表現胃口稍差，有的患者無法描述排便異常或腹部不適的情況，有的無法回憶發病前的病史。患者與醫生溝通障礙導致診斷困難，接診醫生對主要病癥產生誤判，導致部分患者以內科疾病收治入院，后經反復檢查明確診斷再行轉專科治療，延誤最佳治療時機。因此對待老年患者需要接診醫生多詢問患者及家屬，對患者的病史及身體情況有全面了解，對不同病癥進行仔細甄別，方能在最短的時間內明確診斷。

惡性腸梗阻保守治療緩解率低，手術治療仍是治療該病的主要手段。本組患者在非手術治療過程中僅11例(17.5%)完全緩解。所有手術患者(死亡病例除外)術后腸梗阻癥狀均緩解，32例能夠行根治性手術，占76.2%，手術效果理想。Pameijer等[2]報道的一組合并有轉移癌的腸梗阻患者，無論是否采取手術,患者的中位生存期均為3個月，兩者差異無統計學意義，但術后組的患者減輕了臨床癥狀，改善了生存質量。但老年患者耐受能力差，短期保守治療后效果不佳且考慮惡性腸梗阻可能，在患者能夠耐受手術的前提下應積極可考慮手術治療，避免過長時間的保守治療致患者對手術的耐受力降低，甚至危及生命。手術治療的預后不良因素包括：大量腹水、腫瘤廣泛轉移、可觸及的腹內包塊、多處腸梗阻以及以前曾接受過腹部或盆腔放療[3]。有文獻提示手術對結直腸腫瘤患者的益處可能大于卵巢腫瘤[4]。而多數學者認為，術后生存時間＞60 d，可以作為姑息手術治療有效的標志之一[5]。

手術前應充分評估手術風險。老年患者合并內科疾病多，本組有57例(90.5%)合并不同內科疾病，以心肺疾病居首位，為手術及后續治療增加了風險。本組手術患者中有11例術后轉入ICU監護治療，多因心肺疾病引起。因此老年患者需重視內科合并疾病的治療，入院伊始即需治療，控制血壓、血糖，糾正貧血及低蛋白血癥，改善心肺功能。需聯合多學科共同治療合并疾病，對手術風險極大的患者需請麻醉科及ICU專科醫生評價手術風險，術后入ICU病區度過危險期。

手術方式多無固定術式，依據術中探查情況及術者手術經驗決定。老年患者手術耐受力差，分期手術風險大于一期手術，對于一期能夠根治性切除吻合病例需盡可能一期完成。小腸血供豐富，愈合能力強，多選擇一期切除吻合。對于吻合風險極大患者需慎行一期吻合，采取切除腫瘤，近端造口的方式較為安全合理。下列情況應行分期手術：(1)老年患者，一般狀況差者；(2)有合并癥，如心肺疾病、糖尿病等；(3)嚴重貧血、消瘦，手術耐受能力差者；(4)腫瘤穿孔引起彌漫性腹膜炎者[6]。對于存在腹腔內轉移，且腫瘤能夠切除的患者仍應該盡量切除，在解除梗阻的同時可以避免日后腫瘤出血及穿孔。對于腹腔內廣泛轉移無法切除患者可考慮旁路手術或在梗阻近端造口，造口近端需保留足夠長(＞1 m)的小腸，避免短腸綜合征的發生。減瘤手術死亡率較高，通常只考慮用于低度惡性的腫瘤如腹膜假性黏液瘤[7]。本組病例有3例結腸癌患者出現近端腸管破裂情況，入院時病情危重，雖及時手術治療，僅1例存活，仍有2例因嚴重感染死亡。另有1例腸管絞窄及1例腫瘤壞死穿孔患者手術后存活。近端腸管破裂極為嚴重，因結腸癌梗阻多為閉袢性梗阻，梗阻部位與回盲部之間腸管張力極高，腸管極度擴張(筆者手術中時常見到擴張腸管直徑在10 cm以上)，腸壁菲薄且血運障礙，最終發生破裂。本組3例腸管破裂患者破裂部位均在臨近腫瘤的腸管，可能因為腸管向遠端蠕動而臨近梗阻部位壓力最高有關。一旦腸管破裂，大量的糞便進入腹腔，造成嚴重感染，死亡率極高。對于此類患者手術中應該遵循損傷控制性外科的原則，如患者出現感染性休克，血壓下降，生命體征不穩定，應縮短手術時間，不應強求切除腫瘤，采取曠置腫瘤近端腸管雙腔造口的方式較為合理，在最短的時間內清除腹腔內感染，維持生命體征穩定，并送ICU全力救治，待生命體征穩定后可考慮二期手術切除腫瘤。

總之，老年患者多合并內科疾病，診治較困難，保守治療完全緩解率低，手術治療效果理想，應積極手術治療。

[1]王軍煒,卜建仁.手術治療腸梗阻97例分析[J].臨床合理用藥, 2010,3(13):86．

[2]Pameijer CR,Mahvi DM,Stewart JA,et al.Bowel obstruction in patients with metastatic cancer:does intervention influence outcome? [J]Int J Gastrointest Cancer,2005,35(2):127-133.

[3]Higashi H,Shida H,Ban K,et al.Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowe1 obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33 (7):357.

[4]Blair SL,Chu DZ,Schwarz RE.Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer[J].Ann Surg Onco1,2001,8 (8):632.

[5]Ripamonti C,Twycross T,Baines M,et a1.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer[J].Support Care Cancer,2001,9:223-233.

[6]吳雪雷,周 彤,周業江.159例急診手術治療的腫瘤性腸梗阻的臨床分析[J].實用腫瘤雜志,2006,21(6):552-553.

[7]Feuer DJ,Broadley KE,Shepherd JH,et al.Systematic review of surgery in malignant bowe1 obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer[J].Gyneco1 Oncol,1999,75:313.

R574.2

B

1003—6350（2014）18—2732—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1072

2014-07-01)

張 罡。E-mail：105417849@qq.com