超聲內鏡聯合內鏡下多環黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤的價值

高子夜，劉曉波，金 曙，李勝保，童 強*

(湖北醫藥學院附屬太和醫院腫瘤科1、消化內科2，湖北 十堰 442000)

超聲內鏡聯合內鏡下多環黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤的價值

高子夜1，劉曉波2，金 曙2，李勝保2，童 強2*

(湖北醫藥學院附屬太和醫院腫瘤科1、消化內科2，湖北 十堰 442000)

目的 探討超聲胃鏡(EUS)聯合內鏡下多環黏膜切除術(EMBM)治療食管黏膜下腫瘤的可行性、安全性及有效性。方法 對湖北醫藥學院附屬太和醫院消化內鏡中心2011年8月至2013年2月收治的經普通胃鏡、超聲胃鏡確診的35例位于食管黏膜下腫瘤患者行內鏡下多環黏膜切除術，標本送病理學檢查，術后定期復查胃鏡，評估患者療效。結果 35例患者均手術成功。術后病檢15例，與內鏡活檢標本符合率為93.3%(14/15)，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%(19/20)，超聲胃鏡總符合率為88.6%，有6例患者出現胸痛，其中2例行內鏡下止血，患者無穿孔、感染、梗阻等并發癥發生。術后2周復查創面無滲血、滲液，4周創面完全愈合形成疤痕，術后隨訪6個月～2年無患者復發。結論 超聲胃鏡可以判斷食管黏膜下腫瘤起源并初步定性，內鏡下多環黏膜切除術操作簡便、用時短，超聲內鏡聯合內鏡下多環黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤安全性高、效果好，值得臨床推廣。

超聲胃鏡；內鏡下多環黏膜切除術；食管黏膜下腫瘤；黏膜層；黏膜下層

上消化道黏膜下腫瘤(Submucosal tumors,SMTs)是起源于上消化道壁非上皮間葉組織的一類腫瘤，病變可位于黏膜以下各層，臨床以固有肌層及黏膜肌層多見。食管黏膜下腫瘤包括血管瘤、肌細胞瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤等類型。隨著內鏡技術的快速發展，內鏡治療的認識度逐漸提高，治療手段呈多樣化發展，超聲胃鏡(Endoscopic ultrasonography,EUS)具有判斷黏膜下腫瘤的性質、起源、大小等優勢，為內鏡下治療提供重要指導，使內鏡下治療消化道良性黏膜下腫物成為可能。內鏡下多環黏膜套切除術(Endoscopic muti-band mucosectomy,EMBM)是近幾年發展的內鏡切除術，該裝置改裝于曲張靜脈結扎器，無需內鏡注射，切除病變簡單、快捷。本研究探討EUS聯合EMBM在食管黏膜下腫物治療中的應用價值，以期尋找更有利的治療手段，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年8月至2013年2月經湖北醫藥學院附屬太和醫院消化內鏡中心經胃鏡、超聲胃鏡及病理學確診并行EMBM治療的食管黏膜下腫瘤患者共35例，病變共計37處。其中男性22例，女性13例，年齡36～72歲，平均52.5歲。35例患者均完善超聲內鏡檢查，其中性質難以明確的15例行內鏡取檢病理檢查除外惡性病變。

1.2 納入及排除標準 入組標準：臨床特點及內鏡檢查符合食管粘膜下腫物，直徑≤2.0 cm；小探頭超聲提示病變位于黏膜層或黏膜下層，邊界清楚，附近無大血管及重要臟器；超聲圖像提示為良性病變。排除標準：超聲提示為惡性腫瘤者，病變范圍位于固有肌層或分界不清或周圍有大血管、重要臟器者，腫物活動度差，或直徑＞2.0 cm；有嚴重的心肺疾患或凝血功能顯著異常者。

1.3 器械準備 胃鏡OLYMPUS GIF-XQ260型內鏡，采用OLYMPUS UM-200型內鏡，選用美國COOK6連發橡皮圈套扎器。

1.4 術前準備及手術方法

1.4.1 術前準備 治療當日禁食，術前完善血尿便常規、肝腎功能電解質、凝血功能、心電圖、胸片、傳染病篩查等檢查，建立靜脈通道，保證及時用藥，必要時可輸注營養藥物，增強手術耐受力，簽署手術同意書。

1.4.2 手術方式 患者在麻醉下行無痛性內鏡治療，治療過程中監測血壓、脈搏、心率、呼吸及氧飽和度。在胃鏡下找到病灶所在部位，講多環套扎黏膜切除器安裝于胃鏡頭端，將圈套器對準病灶，持續負壓吸引，將病灶吸入套扎器內，視野變紅，以順時針方向啟動釋放旋鈕，均勻用力，至釋放感出現，釋放套扎環套住部分病灶，放松吸氣按鈕，充氣，退鏡觀察病灶，將張開的圈套器放置在距結扎環上方0.5～1.0 cm處，采用高頻電凝電切裝置進行黏膜切除術，采用異物鉗回收切除的標本進行病理組織學檢查。對于病變多處者，重復上述治療步驟。切除后，檢查胃鏡明確有無殘留病灶，創面有無出血、穿孔等并發癥發生。術后患者禁食48～72 h，給予抑酸、保護黏膜、抗感染及對癥支持治療，逐漸恢復流質、半流質飲食及軟食。出院后持續口服抑算酸、保護黏膜等藥物4～6周。

1.5 療效觀察 術后觀察患者有無遲發性出血、穿孔等并發癥，術后2周、4周復查胃鏡，明確病灶情況。術后隨訪6個月～2年復查胃鏡和(或)超聲胃鏡檢查，了解創面愈合情況及有無復發等情況。

2 結果

35例患者均成功根除黏膜下腫瘤，病變切除完整，無殘留，食管上段病變2例，中段15例，下段16例，2例多發病變均為中段及下段。術后病檢顯示：食管平滑肌瘤22例，食管間質瘤7例，脂肪瘤4例。術后病檢15例，與內鏡活檢標本符合率為93.3%(14/15)，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%(19/20)，超聲胃鏡總符合率為88.6%(31/35)。

有6例患者術后不同程度的胸骨后隱痛不適，其中2例疼痛劇烈，急查胃鏡示創面出血，1例行去甲腎上腺素局部噴灑、熱活檢鉗、氬離子凝固止血成功，另1例行鈦夾封閉創面后止血成功，余疼痛性質較輕者急查血常規、胸片、胃鏡等檢查除外出血、穿孔等并發癥后行鎮痛對癥治療后緩解，無一例出現穿孔、感染、梗阻等并發癥。術后2周復查胃鏡創面已無滲血、滲液，術后4周復查胃鏡創面完全愈合形成疤痕，術后3個月復查完全愈合，術后隨訪6個月～2年，無一例患者復發。

3 討論

食管黏膜下腫瘤在消化道腫瘤中較少見，其生長速度慢，常無臨床癥狀；通常情況下，腫瘤的大小與吞咽不適、困難等無顯著相關性，隨著腫瘤的生長，亦有出現臨床癥狀或惡變可能，故臨床主張積極治療。以往，外科手術是重要的治療手段，但因創傷大、并發癥多、費用昂貴等缺陷，逐漸為內鏡微創治療所取代。目前，隨著超聲內鏡的廣泛應用，內鏡微創治療快速發展，療效確切，常用術式包括內鏡下黏膜切除術(Endoscopic mucosal resection，EMR)、透明帽 法 黏 膜 切 除 (Endoscopy mueosal reseetion，EMIR-Cap)、內鏡黏膜下剝離術(Endoscopic submueosal dissection，ESD)以及內鏡下多環黏膜套切除術(Endoscopic muti-band mucosectomy，EMBM)等[1]。EMBM是近幾年發展的內鏡治療技術，手術所用的多換粘膜圈套器改裝于曲張靜脈結扎器，該技術無需內鏡注射食管黏膜下腫瘤中多為良性腫瘤，形態以橢圓形、球形或半球形的廣基隆起多見。普通內鏡僅可從觀察腫物外觀，無法明確病變位置及性質，常規活檢不能深層取檢。超聲內鏡的使用可以提高患者生存率，降低患者生存成本，具有重要使用價值[2]。超聲內鏡可以區分消化道管壁的各層結構，由內向外依次為黏膜淺層、黏膜深層、黏膜下層、固有肌層和漿膜層或外膜層，對多數黏膜下腫瘤具有良好的定性及定位診斷價值，對治療手段的選擇具有重要參考價值，本研究中術后病檢15例與內鏡活檢標本符合率為93.3%，20例未取檢者超聲胃鏡符合率為95.0%，超聲胃鏡總符合率為88.6%，顯示超聲內鏡在食管黏膜下腫瘤治療中具有重要意義。

EMBM是在內鏡下圈套術的基礎上行高頻電切術，是一種新的內鏡下切除技術，其中內鏡下多環圈套術移用了內鏡下食管靜脈曲張結扎術，該裝置是改裝的曲張靜脈結扎器，頂端有個橡皮套，無需內鏡下注射，通過吸引結扎的方法，可以將連同間質瘤在內的全層消化道壁結扎[3]。操作過程中吸引要充分保證腫瘤完整吸入圈套器內，同時避免套扎周邊組織及腔器，術前使用超聲內鏡檢查對確定向內或外生長方式是首選的方法，在套扎術后再行高頻電凝電切術，完整地切除腫瘤。

從技術操作而言，內鏡下多環黏膜切除術治療安全可行，常見的并發癥包括：(1)胸痛，部分患者術后會有胸痛，考慮與術后創面滲出、食管蠕動及胃酸作用導致；(2)出血，含術中及術后出血，如術中有出血，應明確出血灶并及時止血，出血點的判斷常用可用清洗法及透明帽法，明確出血部位后，可選擇去甲腎上腺素局部噴灑、熱活檢鉗、氬離子凝固及鈦夾等方式止血，必要時多種手段聯合；(3)穿孔，穿孔的發生與術者的經驗、病灶的部位及特征等有著密切關系；(4)狹窄，多見于術后，尤其是切除的范圍較大時。本研究中，有6例患者術后不同程度的胸骨后隱痛不適，無一例出現惡心、嘔吐、穿孔、感染、梗阻等并發癥。術后2周復查胃鏡創面已無滲血、滲液，術后4周復查胃鏡創面完全愈合形成疤痕，術后3個月復查完全愈合，無患者復發。

單純內鏡套扎弊端在于腫瘤自行脫落，無法提取標本送病理學檢查[4]；ESD技術可以整塊切除病變，降低局部復發的概率，但因為該技術對操作者的技術難度要求很高、手術時間長、并發癥發生率相對較高，難以廣泛開展[5]。EMBM在內鏡下分次切除病灶更快、更便宜，且術中、術后出血、穿孔和感染等并發癥明顯減少，可以獲得病理標本，并且相對容易掌握[6-7]。當然，多環黏膜套扎術亦有不足之處：(1)套扎皮圈伸展直徑有限，無法一次納入過大腫瘤，故本研究將腫瘤直徑限制在2.0 cm以內，且當食管平滑肌瘤超過3 cm已有惡變可能，也不宜作為套扎之選；(2)切除的病變組織不完整，可能會影響病理檢查結果，因此，術后積極復查胃鏡、超聲胃鏡，必要時取病理學檢查是必要的。

總之，超聲內鏡能對消化道黏膜下腫瘤進行較準確的定位及初步定性診斷，同時也為臨床選擇治療方案提供重要依據，EMBM操作更為簡單，經過簡單的培訓就可以掌握并獨立開展這項工作，而且可以縮短治療時間、降低治療成本。在超聲內鏡指導下選擇內鏡下多環黏膜切除術治療食管黏膜下腫瘤是一種有效、經濟、安全的微創治療手段。

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[3]張月明，賀 舜，薛麗燕，等.透明帽法內鏡黏膜切除術與多環黏膜套扎切除術治療早期食管癌及癌前病變的比較研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(9):913-917.

[4]鐘慧閩，宋 鍵，董文株.超聲內鏡指導胃鏡下食管靜脈曲張套扎術在胃黏膜間質瘤中的應用[J].胃腸病學和肝病學雜志,2011, 20(3):247-249.

[5]Isomoto H,Yamaguchi N,Minami H,et al.Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer[J].Dig Endosc, 2013,25(Suppl 1):29-38.

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Value of endoscopic ultrasonography combined with endoscopic muti-band mucosectomy in the treatment of esophageal submucosal tumor.

GAO Zi-ye1,LIU Xiao-bo2,JIN Shu2,LI Sheng-bao2,TONG Qiang2.Department of Oncology1,Department of Gastroenterology2,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, Hubei,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic ultrasonography (EUS)combined with endoscopic muti-band mucosectomy(EMBM)in the treatment of esophageal submucosal tumor.Methods Thirty-five patients with esophageal submucosal tumors confirmed by ordinary endoscopy, EUS in the digestive endoscopy center of our hospital from Aug.2011 to Feb.2013 were treated by EMBM.Specimens were sent for pathological examination.Regular postoperative endoscopy was conducted to assess the clinical efficacy.Results Thirty-five patients all had successful surgery.Fifteen cases received postoperative pathological examination,with the compliance rate with endoscopic biopsy of 93.3%.For the 20 patients who did not take pathological examination,the compliance rate with EUS was 95.0%,and the total EUS compliance rate was 88.6%.Six patients were found chest pain,of which two were performed routine endoscopic hemostasis.No case of perforation,infection,obstruction and other complications were observed.The wound was no longer oozing after two weeks and healed completely after four weeks with the formation of scar.No relapse was observed during the follow-up of 6～24 months.Conclusion EUS can determine the origin of esophageal submucosal tumor and and diagnose preliminary. EMBM is easy to operate and need shorter time.EUS combined with EMBM in the treatment of esophageal submucosal tumors has high safety and efficiency,which is worthy of promotion.

Endoscopic ultrasonography;Endoscopic muti-band mucosectomy;Esophageal submucosal tumor;Mucosa;Submucosa

R735.1

A

1003—6350（2014）18—2684—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1053

2014-02-13)

童 強。E-mail：xinl2012@163.com