輸尿管封堵器在輸尿管結石鈥激光碎石術中的應用價值分析

劉東紅，喬保平，閆 亮，郭光輝，王東東，金 弢

(1.鄭州大學第一附屬醫院 泌尿外科 河南 鄭州 450052;2.平輿縣人民醫院 普外科 河南 駐馬店463400)

泌尿系統結石是泌尿系的常見病，在泌尿外科患者中發病率比較高。現在治療輸尿管結石的方法主要有對癥保守治療、開放性手術和ESWL、經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，其中輸尿管鏡鈥激光碎石、ESWL 及PCNL 經皮腎鏡碎石取石術是治療輸尿管中上段結石兩種較好的治療方法。近幾年來泌尿外科微創技術的創新和器械的不斷改善，封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石率明顯提高，通過以往研究錐形導絲(Stone-cone)、阻石網(Ntrap)等多種類型輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡碎石術中的臨床應用顯著降低了結石上移率，并且提高了輸尿管結石特別是中上段結石的有效碎石率［1］，Innovex(IVX)輸尿管管路封堵器的臨床應用在國內報道較少，現就一種新型IVX-SC10 輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡下鈥激光碎石術中的臨床價值探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究78例患者中男性56例，女性22例;年齡19～65 歲，平均38.0 歲;單側結石69例，雙側9例;輸尿管中上段結石27例，輸尿管下段結石51例。伴有輕中度腎積水32例，合并孤立腎1例，馬蹄腎2例，糖尿病4例，腎功能不全3例。結石直徑在0.6～2.6 cm，所有的患者在術前需行超聲及腹部平片(KUB)尿培養和靜脈腎盂造影(IVP)或CT 確診。

1.2 器械與方法 IVX-SC10 輸尿管管路封堵器由葉片和導絲、外管及手柄四部分組成。葉片采用高質量TPU 材料合成，其表面具有親水性潤滑涂層;而且外管手感較好，由醫用級Pcbax 及304 不銹鋼材料合成;所用導絲是由專業醫用304 不銹鋼材料合成，使用的輸尿管路封堵器內窺鏡直徑通道必須大于F3 通道術中應用的Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡設備，鈥激光發生器采用美國科以人公司的60/100 W 型號，患者麻醉成功后取截石體位，常規無菌消毒鋪單，接好腔鏡影像監視系統設備，輸尿管鏡沿尿道直視下順利進入膀胱，找到輸尿管口，在F3 輸尿管導管引導下通過旋轉法或反挑法進入輸尿管口，直視進鏡下置超滑親水導絲后沿導絲進鏡，尋及結石后以管路封堵器遠端到葉片部位浸入生理鹽水中約5～12 s，濕潤管路封堵器親水層，將葉片在展開狀態下置入內窺鏡工作通道，管路封堵器的前端以伸出內窺鏡為假，輕推管路封堵器。完全越過結石后緩慢收緊手柄往，至手柄后退后卡鎖到位，確定形成封堵狀態。固定結石后置入鈥激光碎石取石，參數設置為功率1～3 J，脈沖5～10 Hz。封堵器留在原位置退出輸尿管鏡。沿器械通道置入F3 輸尿管導管通過結石上方，導管末端接50 ml 注射器，由其他醫師向輸尿管導管適當加壓灌注，在結石旁形成順行水速，控制流速以碎石過程中明示結石為準，至結石直徑2 mm 以下，在內窺鏡直視下，輕輕外牽拉封堵裝置，把結石碎片拖出輸尿管口直到膀胱，結束后將手柄慢慢前移。直至恢復原來狀態，再次內窺鏡檢查，確保管路封堵裝置葉片處于完全展開狀態，和內窺鏡同時退出體外，檢查結石上段輸尿管直至腎盂無結石殘留，患者術后留置F4.7 巴德雙J 管4～6 周，因輸尿管炎癥感染較重患者，留置F6 巴德雙J 管1 根6～10 周，留置尿管3～7 d。術后預防性使用抗生素3～6 d。術后4 周復查彩超、KUB。必要時復查上尿路CT 平掃，若殘留結石直徑大于2 mm 為有意義的結石。

2 結果

手術成功75例(96.2%)，手術時間15～60 min。術后患者住院時間3～7 d，平均3.5 d。患者術后4～5 d 復查腹部平片，其中有1例輸尿管重度狹窄患者輸尿管支架管位置較低外，其余輸尿管支架管位置正常，輸尿管鏡檢查發現8例輸尿管結石患側上尿路不完全性梗阻，通過輸尿管管路封堵設備葉片直接越過結石展開;6例患者結石周圍輸尿管息肉樣增生，用鈥激光順利擊碎結石一側后，置入輸尿管管路封堵器且呈聯合封堵器至碎石直徑1～2 mm 之間，緩慢退出封堵器裝置，再次用輸尿管鏡檢查未見結石直徑大于2 mm碎片。術中術后無患者出現輸尿管穿孔出血、輸尿管黏膜撕脫等其它并發癥，術中無1例中轉開放手術，術后腎積水癥狀改善較明顯，術后2例患者出現發熱和2例腰部疼痛但無菌血癥。術后6 周影像學隨訪，無明顯結石殘留，結石清除率96.2%。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見疾病，通常引起急性腎絞痛或腎積水，且并發泌尿系感染和胃腸道癥狀等并發癥，對腎功能的影響較大［2］，臨床實踐證明輸尿管鏡鈥激光碎石術將成為輸尿管中下段結石的首選治療方法［3］。

通常在輸尿管鏡鈥激光碎石過程中結石容易移位或殘留結石碎片影響輸尿管鏡下鈥激光碎石術率的提高，而且當手術處理殘留結石時，手術風險明顯增加，給患者帶來更多傷害和經濟壓力，醫患易產生矛盾糾紛。對于上移到腎內的大塊碎石，國外報道顯示，URS對上段結石完全擊碎率僅為35%～87%［1-3］，術后常需要配合ESWL 治療［3］。李遜等［5］報道URS 治療嵌頓性上段結石，42%的病例需要輔助其它治療方法。輸尿管軟鏡的出現使輸尿管鏡碎石術的結石清除率由89%提升至95%［6］，陳修德等［4］的研究表明對于輸尿管下段狹窄一次性輸尿管擴張術成功率為86.4%，當輸尿管結石和息肉共同存在時可以考慮鈥激光技術處理，一般不需鈥激光切除，解除結石刺激后部分息肉會自行消失［8］，由于輸尿管軟鏡價格昂貴且對操作者的臨床技能要求高等原因，臨床開展并不多。當今國內外使用了Stone-cone、Ntrap、多層折疊阻石膜(PercSysaccordion)等方法，我們應用輸尿管管路封堵器使輸尿管結石漂移率明顯降低［2］。

隨著泌尿腔鏡快速發展，通過輸尿管封堵器封堵后再進行輸尿管鏡碎石，以減少結石移動、提高碎石效率。臨床實踐證明利用英諾偉TMIVX-SC10 輸尿管管路封堵器裝置進行封堵，明顯減少結石移動，提高了碎石率且減少結石殘留。為防止結石滑動，過去常采用方法是減慢灌注水壓，患者體位采取托腰部、頭高腳低等，但總體效果不明顯。采用IVX-SC10 輸尿管封堵器后，總結石清除率達到96.2%。3例輸尿管上段結石因輸尿管梗阻較重且輸尿管近端擴張，于腎盂輸尿管連接部處，置入封堵器裝置前結石漂移腎盞內。術后2例輔助ESWL。1例改行經皮腎鏡取石，泌尿系結石近端梗阻較重、中重度積水的輸尿管上段結石和輸尿管腎盂連接處滑動結石，可以采取其他治療方案。術后患者常規應用抗生素，其中2例患者術后出現中度熱，因結石復雜手術時間長，經抗生素應用3 d 后體溫恢復正常，復查尿常規尿培養陰性。封堵器裝置一般情況下可將結石碎片拖出輸尿管到膀胱內，提高碎石效率和減少結石殘留率，減少術后患者腎積水及梗阻導致的不適。當封堵器拖結石中感覺有阻力，把葉片完全展開后退出，動作需緩慢操作，避免發生輸尿管受損等并發癥。當結石嵌頓較緊或周圍有息肉包裹，管路封堵器通過困難時，用鈥激光從結石邊緣側面開始擊碎，碎開一通道后，在導絲引導下觀察通過情況，最后置入輸尿管管路封堵器從結石旁越過并完全封堵。

輸尿管管路封堵器適應證:①結石未被息肉完全包裹。②結石易動，未完全梗阻。③結石位于中下段。④輸尿管腔通暢，無明顯走形狹窄或扭曲。提高輸尿管鏡下鈥激光碎石術清石率注意以下幾點:防止石街形成避免輸尿管痙攣，松弛輸尿管平滑肌;術中確保管路封堵器呈完全封堵狀態以防結石碎片移位;輸尿管狹窄或梗阻嚴重時動作輕柔，必要時改用其它手術方式;碎石時沖洗水壓以明示結石為準。用低能量、高頻率從結石旁蟲蠶碎石，結石粉碎至2 mm 以下，避免在拖拽過程中導致輸尿管損傷等意外情況。⑤輸尿管通暢情況下處理息肉安全。⑥常規留置雙J 管，起到支撐與引流的作用，避免輸尿管狹窄、感染、結石梗阻、石街形成，緩解積水癥狀，有利于殘留小碎石下滑排出。術前1 d 患者要應用抗生素，術前行腎盂靜脈造影和B 超檢查尿培養尿常規陰性后手術，發現結石近端梗阻較重，上端擴張明顯的，術中要倍加小心。總之，輸尿管管路封堵器是一種能有效提高碎石率，減少并發癥，緩解癥狀且安全、實用的手術助手，大大減少手術時間，結石碎片可拖出輸尿管腔道或膀胱內，減少術后石街引起的疼痛，臨床應用價值較高。術中術后患者無1例出現輸尿管受損，熟練掌握安置封堵器技巧及動作細致操作是避免輸尿管穿孔受損的前提條件，輸尿管封堵器葉片材料柔軟，但在結石拖拽過程中不可避免造成輸尿管黏膜損傷、出血輸尿管斷裂尿外滲等并發癥。通過臨床實例將輸尿管結石粉碎至2 mm 以下，顯著降低了管路封堵器拖拽過程中可能引起的輸尿管黏膜損傷，此結果同陳奇等［7］的研究相一致。

總之，輸尿管管路封堵器能有效提高碎石效果，顯著減少輸尿管結石的移動，殘留結石率明顯較少，在微創處理泌尿外科結石方面封堵器將成為輸管鏡下鈥激光碎石手術中重要的手術助手。

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