一例骨折并胸腔積液型肺吸蟲病的診治體會

劉紅艷，劉國蓉

(重慶市涪陵區中心醫院骨科，重慶408000)

一例骨折并胸腔積液型肺吸蟲病的診治體會

劉紅艷，劉國蓉

(重慶市涪陵區中心醫院骨科，重慶408000)

骨折；肺吸蟲病；診治；隨訪

肺吸蟲病的臨床表現與感染的時間、程度及宿主的免疫力有關，感染輕者易被誤診。肺吸蟲病臨床癥狀輕者，尤其是胸腔積液型肺吸蟲病的診斷關鍵是要重視原因不明的嗜酸性粒細胞升高，進而詢問有關的流行病學史，結合臨床表現及X線等檢查進行診斷，應該注意與肺結核、結核性胸膜炎區別。現將一例骨折并胸腔積液型肺吸蟲病的診療報道如下：

1 病例簡介

患兒付××，男，2006年9月23日出生，年齡6歲。患兒以“跌傷后感左上肢疼痛、活動受限1 d，咳嗽、咳痰半年”為主訴于2013年3月23日入院。入院診斷：左肱骨骨折，左側胸腔積液。入院查體：體溫(T) 36.4℃，心率(P)82次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重19.5 kg，營養發育良好，神志清楚，反應可，面色蒼白，唇色欠紅潤，唇周無發紺，口腔黏膜光滑，咽無充血，扁桃體不大，右肺叩診為清音，左下肺叩診為濁音，右肺呼吸音稍粗，左肺呼吸音降低，未聞及啰音，心音有力，律齊，心前區未聞及雜音，腹軟不脹，肝脾下未捫及，肢端暖和。神經系統未見異常，左上肢腫脹、畸形。相關輔助檢查：2013年3月9日我院胸片提示左肱骨骨折，左側胸腔積液；2013年3月23日復查胸片示少量胸腔積液；與2013年3月9日胸片比較積液量有所增加。血常規：紅細胞4.38×1012/L，血紅蛋白112 g/L，白細胞計數13.17×109/L，中性粒細胞比值17.04%，淋巴細胞比值26.0%；電解質：氯109.3 mmol/L，血沉14 mm/h；大便常規、尿常規未見異常；心肌酶譜：肌酸激酶同工酶28.3 μl/L，乳酸脫氫酶415.0 μl/L；抗“O”＜25.0 IU/ml，C反應蛋白4.90 m/L；結核抗體篩查(酶免法)陰性(－)。入院后予以頭孢呋辛鈉、痰熱清抗感染，氨溴索、糜蛋白酶止咳、化痰、吡喹酮驅蟲等對癥治療。復查胸片示骨折愈合良好，左側胸腔少量積液；與2013年3月23日攝片CR-1352532比較積液稍顯減少。現患兒病情好轉，胸腔積液較前稍減少，于3月25日行左肱骨骨折骨折切開復位內固定術，術后傷口愈合出院，出院診斷：左肱骨骨折，左側胸腔積液，肺吸蟲病。

電話隨訪患兒家長，主訴在出院后患兒每天服吡喹酮(規格：0.2 g/片，南京制藥廠有限公司)3片，直至服完瓶內的藥片才結束服藥，總共服藥100片。2013年7月23日患兒來院隨訪，身體健康，左上肢肢體功能恢復好，血常規及胸部X線透視檢查結果示血細胞正常，胸片示肺部無異常，膈面光整，左右肺肋膈角銳利。

2 討論

肺吸蟲病的臨床表現取決于感染的囊蚴多少。重者發病急，患者有畏寒、高熱、伴有胸痛、胸悶、咳嗽、氣急等癥狀；輕者則有食欲減退、乏力、發熱、咳嗽、腹瀉等，易被誤診。肺吸蟲病臨床癥狀輕者的診斷關鍵是要重視原因不明的嗜酸性粒細胞升高，進而詢問有關的流行病學史[1]。在本病例的診斷過程中，醫生未較早根據嗜酸性粒細胞升高這些指標做出正確診斷。患兒入院后經相關科室會診處理后，次日的血常規示白細胞計數13.17×109/L，嗜酸性粒細胞絕對值7.13×109/L，嗜酸性粒細胞比值54.1%。盡管嗜酸性粒細胞升高明顯，但醫生按照常規思維認為患兒疑似結核性胸膜炎或化膿性胸膜炎，予以頭孢呋辛鈉抗感染，氨溴索、糜蛋白酶止咳、化痰對癥治療，并擬B超定位抽胸水檢查。入院第3天，高年資醫生查房見咳嗽癥狀無明顯好轉，結合結核抗體篩查陰性，給予目前治療若無效，故肺吸蟲病可能性大，可考慮給予診斷性治療，建議使用吡喹酮治療。入院第5天，經討論后給予停用抗生素，以吡喹酮驅蟲治療，一個療程(3 d)后復查胸片，觀察治療情況。入院第8天，患兒復查胸片示左側胸腔少量積液與2013年3月23日攝片比較積液稍顯減少。建議停藥5 d后繼續吡喹酮驅蟲第二療程治療。入院第9天患兒病情好轉即行左肱骨骨折骨折切開復位內固定術，術后傷口愈合出院。

根據吳觀陵[1]主編的《人體寄生蟲學》專著，我國《并殖吸蟲病診斷標準及處理原則(草案)》推薦的吡喹酮驅蟲治療方案是每日口服3次，每次25 mg/kg，連續2～3 d，總劑量150～225 mg/kg為一個療程。對少數未治愈患者，可間隔3個月重復治療2～3個療程。本病例的吡喹酮驅蟲治療劑量是合理的，重復治療的間隔較短也有一定道理。然而，筆者隨訪了患兒家長，家長主訴在出院后患兒每天服3片，直至服完瓶內(0.2 g，100片)的藥片才結束服藥。也就是說，患兒在30+d時間內，總共服了100片吡喹酮(0.2 g/片)，發生了患者服藥嚴重超量問題，所幸的是，患兒家長主訴患兒服藥期間未見異常。患者隨意服藥的現象較為普遍，因此醫生、護士應該認真耐心給患者或患者家屬，尤其是針對出院后繼續用藥的患者，說明或解釋清楚用藥劑量的知識，避免患者隨意服藥發生藥物中毒的事故。

近年來，農村生態環境破壞較大，但是本病例顯示山區自然的生態環境仍然適合肺吸蟲的流行。因此，對山區人群的健康教育仍不能松懈。預防肺吸蟲病的關鍵是健康教育，不吃生螃蟹的教育依然有必要。在隨訪本病例患兒中了解到家長給該患兒吃過生螃蟹，患兒自己也去山間小溪溝捉螃蟹、吃生螃蟹，因為當地有“吃生螃蟹能強壯身體，增強力氣”的民間傳說。

胸肺肺吸蟲病主要是由衛氏并殖吸蟲引起的，胸膜型肺吸蟲病多是伴隨肺型肺吸蟲病發生[1]。肺型肺吸蟲病主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛；胸膜型肺吸蟲病則癥狀輕微，以咳嗽、咳痰為主。本例患兒來自重慶市涪陵區的武陵山區，按照肺吸蟲病的流行病學知識，涪陵區主要是斯氏肺吸蟲的流行區[2-3]，斯氏肺吸蟲引起的胸腔積液型肺吸蟲病很少見到，斯氏肺吸蟲所致的胸膜型肺吸蟲病是比較特殊的病例。由于客觀原因，患兒究竟是感染了何種肺吸蟲有待進一步研究。經分析本例患兒骨折的發生與肺型肺吸蟲病無直接因果關系。

參考資料：

[1]吳觀陵.人體寄生蟲學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2013: 363-382.

[2]湯林華,許隆琪,陳穎丹.中國寄生蟲病防治與研究[M].北京:北京科學技術出版社,2012:357-374.

[3]許隆琪.中國寄生蟲病分布與危害[M].北京:人民衛生出版社2000:192-203.

R683

B

1003—6350（2014）20—3102—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1217

2014-02-09)

劉紅艷。E-mail：251455464@qq.com