顱內動靜脈畸形Onyx栓塞治療并發腦出血臨床分析

陳錦州，夏國強，銀公敬，朱培欣

(1.平煤神馬醫療集團總醫院放射科1、神經外科2，河南平頂山467032)

顱內動靜脈畸形Onyx栓塞治療并發腦出血臨床分析

陳錦州1，夏國強1，銀公敬2，朱培欣1

(1.平煤神馬醫療集團總醫院放射科1、神經外科2，河南平頂山467032)

目的探討顱內動靜脈畸形血管內Onyx膠栓塞治療并發顱內出血的原因及應對策略。方法回顧性分析我院介入放射科及神經外科2006年1月至2011年5月對36例因動靜脈畸形行血管內Onyx膠栓塞治療時術中或術后并發腦出血患者的臨床資料。結果36例患者中5例出現顱內出血，發生率為13.89%；血管內栓塞術后立即出血3例(8.33%)，回病房后出血2例(5.56%)；其中2例(5.56%)行顱內血腫清除減壓術，1例(2.28%)行單純開顱減壓術，2例(5.56%)行單純保守治療。術后隨訪1～1.5年，2例(5.56%)殘留神經功能障礙，均為開顱患者，其中1例偏癱，2例肢體麻木。結論顱內動靜脈畸形血管內Onyx膠栓塞治療并發顱內出血的機制較為復雜，其中術后畸形血管團及鄰近腦實質血流動力學的急劇變化是重要原因；及時、正確地處理顱內出血，可減輕出血對腦實質的損害，降低致殘率；術中術后持續低血壓調控、術后持續鎮靜鎮痛24 h以上、分次栓塞、術前準確評估、術中精確操作等均可減少并發顱內出血的可能性。

顱內動靜脈畸形；血管內栓塞治療；并發癥；顱內出血

部分小型或者巨大型顱內動靜脈畸形手術前血管內栓塞治療效果肯定[1-3]。大部分患者手術順利、并發癥少，但是少部分顱內動靜脈畸形術中或術后可發生嚴重腦水腫、腦充血及腦出血，甚至腦膿腫[4-7]。本研究回顧性分析我院介入放射科及神經外科Onyx膠栓塞治療術中或術后并發腦出血患者，探討防治血管內栓塞術后并發腦出血的有效措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院介入放射科及神經外科自2006年1月至2011年5月因動靜脈畸形患者行血管內Onyx膠栓塞治療患者共36例，男性23例，女性13例，年齡平均(31.23±7.12)歲。診斷參考臨床癥狀、影像學檢查，其中數字減影血管造影(DSA)檢查價值最大[8]。

1.2 臨床特點36例患者中首發癥狀為顱內出血者26例(72.22%)，其中腦實質內出血者19例(52.78%)，蛛網膜下腔出血者4例(11.11%)，3例(8.33%)有反復出血病史；出血時伴意識障礙者24例(66.67%)，昏迷者2例(5.56%)；首發癥狀為癲癇者7例(19.44%)，神經功能功能障礙者2例(5.56%)，陣發性頭痛者1例(2.78%)。

1.3 顱內動靜脈畸形的部位、大小及供血特征36例患者中畸形血管團單獨位于額葉者14例(38.89%)，枕葉者7例(19.44%)，顳葉者2例(5.56%)，頂葉者1例(2.78%)，涉及兩個或兩個以上腦葉者12例(33.33%)。畸形血管團長徑(9.28±5.13)cm；體積(203.83±73.22)cm3。主要供血動脈1支者22例(61.11%)，2支者6例(16.67%)，3支以上者8例(22.22%)。

1.4 治療方法氣管插管全麻滿意后采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，經6F導管鞘送入6F導引導管，先行全腦血管造影，了解顱內動靜脈畸形的位置、大小、供血動脈及引流靜脈的情況；繼而全身肝素化處理，在微導絲及Roadmap導引下送入微導管，超選入主要供血動脈，將導管頭置于畸形血管團內，并造影確認；在熒光屏監視下緩慢注射Onyx膠液體栓塞劑進行栓塞治療。栓塞治療結束后常規CT掃描，觀察是否出血。對并發顱內出血患者的醫學處理參照2006年歐洲《腦出血治療指南》，并在神經外科專科專家指導下采取保守治療、開顱減壓術或血腫清除術。

1.5 統計學方法計數資料采用直接計數法及百分比表示，所有數據采用SPSS11.5軟件包進行分析。

2 結果

36例患者中5例出現顱內出血，發生率為13.89%；3例(8.33%)為血管內栓塞術后立即CT普通掃描顯示已栓塞畸形血管團旁或其內出血，2例(5.56%)為術后病房內發現神經癥狀后CT檢查發現出血。其中2例(5.56%)出血較多(≥50 ml)、腦疝形成、一般狀態差，行顱內血腫清除減壓術；1例(2.78%)為少量出血(10～30 ml)，但其腦水腫明顯，行單純開顱減壓術；2例(5.56%)為少量出血(≤10 ml)，且一般狀態良好，行單純保守治療。術后隨訪1～1.5年，2例(5.56%)殘留神經功能障礙，均為開顱患者，1例(2.78%)殘留偏癱，1例(2.78%)殘留肢體麻木。

3 討論

3.1 出血原因分析

3.1.1 血管解剖學、病理學因素顱內動靜脈畸形組織病理學表現為動、靜脈之間缺乏正常的毛細血管網，曲張的動脈和靜脈聚集、交錯形成異常血管團；其管壁厚薄不一，缺乏內彈力纖維層，同時伴有不同程度的透明變性和鈣化。畸形血管團內血流壓力增高是出血的重要因素，畸形血管團的供血動脈類型，大小及部位，引流靜脈的數目、類型及是否伴有狹窄或閉塞，依次影響畸形血管團內血流壓力[9]。相關研究指出，穿支動脈供血畸形血管團出血的概率明顯高于皮質支和混合供血患者，位于基底節和后顱窩的畸形血管團出血發生的概率明顯高于大腦皮層，多與其供血動脈壓力落差小，動脈末端壓力大，或引流靜脈少、深靜脈引流或伴有引流靜脈狹窄等引流不暢，而致血管團內血流壓力高有關。顱內動靜脈畸形伴發動脈瘤高達58%，合并動脈瘤是其出血重要的危險因素。血管內栓塞術后，畸形血管團內各種血管構筑學因素和血流動力學因素均發生明顯、復雜的變化，了解與顱內動靜脈畸形出血密切相關的危險因素為選擇手術方式、把握手術時機、手術操作方式以預防顱內出血提供依據。

3.1.2 正常灌注壓突破正常灌注壓突破為栓塞術后數小時或數天內發生的動靜脈畸形周圍的腦水腫和顱內血腫，發生率為0.6%～10%。其機理為：顱內動靜脈畸形血管團內盜血，使腦內血流發生動力性紊亂，致使其周圍腦組織長期處于低灌壓狀態，血管內皮細胞缺血、缺氧，喪失自動調節能力[10-12]。一旦病灶切除或經栓塞后，原來被畸形血管團“盜走”的血液改流入周圍腦實質，并以高流量進入微循環，病理擴張的小血管不能立即收縮以適應灌注壓的急劇上升，致血管源性水腫，或毛細血管床破裂、腦實質出血，多見于高流低阻、盜血明顯及血管活性差的動靜脈畸形患者。

3.1.3 引流靜脈的破壞對引流靜脈的干擾是顱內動靜脈畸形術后出現嚴重并發癥的重要因素，可以引起阻塞性充血并造成神經功能惡化，這種靜脈性并發癥與時間相關。

3.2 預防和處理措施

3.2.1 術前評估準確的術前評估是手術成功和預防術后出血的關鍵，術前全腦血管造影可準確地評估畸形血管團的具體信息。一般認為供血動脈流速＞120 cm/s，血流灌注指數＜0.5者，屬高流量動靜脈畸形，提示畸形血管團周圍腦組織灌注不足。有學者認為血流量＞560 ml/min是發生正常灌注壓突破的危險信號。

3.2.2 術中精確操作Onyx膠具有優良的彌散性和不粘管的特性，術者有更充裕的時間來精確調控注射情況，注膠速度不宜過快，可邊注射邊觀察其彌散情況，根據彌散情況決定后續注射。注射完畢，可在透視監控下緩慢撤出微導管，避免蠻力拔管，最大程度地保護畸形血管管壁。本組病例中，部分為剛開展此項手術時，手術及手術出血處理經驗不足所致。

3.2.3 持續性低血壓調控血管內栓塞術后，無論術前有無高血壓，術后均應嚴格控制血壓，使血壓維持在低于其基礎血壓的20%～30%的水平，密切觀察血壓變化，持續5 d。術前有高血壓者，術后使用微量泵靜脈持續給予降壓藥物，如硝酸甘油或尼莫地平等。有人提出更嚴格的血壓控制措施，術后平均動脈壓控制在≤70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，以患者能耐受為準。血壓監控期間，應防止任何可誘發血壓升高的剌激性操作。本組7例出血患者中有2例為術后撥除氣管插管時血壓驟升至150/110 mmHg，繼而出現腦出血，經保守治療好轉，考慮其原因為撥除氣管插管時對患者呼吸道刺激引起血壓驟升所致。故術后可將患者帶管全麻放置于重癥加強護理病房持續低血壓調控，觀察24 h，待患者穩定后可再行氣管撥管。

3.2.4 分次栓塞對大型、高流量的顱內動靜脈畸形要實行分次栓塞，每次栓塞不能超過畸形血管團體積的1/3，間隔3周至2個月再次栓塞治療，使畸形血管團周圍長期處于極度擴張狀態的小動脈逐步適應栓塞后的血流動力學的變化。

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R743.34

B

1003—6350（2014）20—3075—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1206

2014-02-10)

陳錦州。E-mail：ping37218147@163.com