生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折112例療效分析

方業漢，沈寧江，王廣積，林堅平

（海南省人民醫院關節外科，海南海口 570311）

生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折112例療效分析

方業漢，沈寧江，王廣積，林堅平

（海南省人民醫院關節外科，海南海口 570311）

目的評估生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法選取海南省人民醫院骨科2008年1月至2012年12月采用生物型人工股骨頭置換治療80歲以上股骨頸骨折患者112例。按Garden分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型60例，Ⅳ型43例。術前Harris評分10～35分，平均17.6分。結果所有患者均安全度過圍手術期，無一例死亡，無切口感染及神經血管損傷。89例患者獲得1～5年的隨訪，按Harris髖關節功能評分標準評定，優良率達到97.75%。結論生物型人工股骨頭置換術操作簡便，患者較易耐受，效果良好，是治療高齡股骨頸骨折理想的方法。

生物型；股骨頭置換；股骨頸骨折；高齡

隨著人類平均壽命的延長，老齡化社會的到來，高齡股骨頸骨折發生率呈逐漸上升的趨勢。此類患者常伴有多種內科慢性疾病，耐受性差，康復困難，并發癥多，一直是骨科治療的難點。近年來，隨著在制造材料、設計理念、手術技術等多方面的顯著進步，人工髖關節置換日益廣泛地應用于治療高齡股骨頸骨折。我院2008年1月至2012年12月采用生物型人工股骨頭置換治療80歲以上股骨頸骨折患者112例，取得了良好的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組112例，男性34例，女性78例。手術時患者年齡80～99歲，平均85歲。致傷原因中走路跌倒86倒，自行車、機動車撞傷21倒，高處墜落5例。骨折按Garden分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型60例，Ⅳ型43例。股骨頸骨質量按singh指數[1]分級：5級13例，4級24例，3級61例，2級14例，無1級及6級患者。伴發疾病：高血壓病85例，冠心病56例，慢性支氣管炎62例，糖尿病48例，腦梗塞后遺癥18例(下肢肌力4級以上)，帕金森綜合征1例，合并有兩種以上疾病者76例。術前Harris評分10～35分，平均17.6分。受傷距手術時間為3～15 d，平均6 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備完善各項檢查并了解傷前的活動情況，評估患者健康狀況和手術耐受能力。對有伴發疾病者，術前積極請內科、麻醉科等相關科室會診，進行積極有效的治療。保持水電解質平衡，高血壓患者血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，慢性支氣管炎患者血氣分析氧分壓在70 mmHg以上。同時給予心理康復指導，為盡快手術和確保麻醉安全創造條件。

1.2.2 手術方法采用連硬外麻醉或氣管插管全麻，患髖在上的側臥位。全部患者均采用Gibson后外側入路，術中保留股骨距1.0～1.5 cm，均采用Plus公司(北京施樂輝)生產的生物型人工雙極股骨頭假體。

1.2.3 術后處理采取平臥位，患肢以小腿體位墊墊高，保持外展中立位。持續心電、血壓、血氧飽和度監護24 h，術后3 d連續復查血常規和血生化，維持水電解質、酸堿平衡及血漿白蛋白水平。常規口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成、靜脈應用抗生素預防感染、抗骨質疏松及內科合并癥治療。臥床期間精心護理，預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等。麻醉蘇醒后即鼓勵開始患者進行下肢肌肉收縮，主動用力地作足趾及踝關節屈伸運動，5次/d，每次20 min。術后48 h拔除引流管，并做股四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸扶患者坐起功能鍛煉，指導患者進行輕度屈髖練習。術后12 d左右下床站立，并逐漸在助行器輔助下行走活動。14 d左右拆線，繼續康復功能鍛煉。

1.3 療效評價從住院時間、手術時間、出血量、術后并發癥、開始下床活動時間、髖關節功能等方面進行觀察評估。其中髖關節療效評定按改良式Harris評分[2]標準評定：功能47分，疼痛44分，活動度5分，畸形4分，總分100分。各自分為優、良、中、差四級，Harris評分90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，采用電話咨詢、門診隨訪和問卷調查等方式進行。

2 結果

2.1 臨床療效112例患者均安全度過圍手術期。手術時間45～70 min，平均50 min；術中出血150～300 ml，平均220 ml。無一例死亡，無切口感染及神經血管損傷。5例術后出現下肢深靜脈栓塞，經嚴格臥床及溶栓后1周腫脹消失；2例出現尿路感染及7例出現肺部感染，均經積極抗感染治療后痊愈；10例患者術后送ICU監護治療1～2 d后再轉回普通病房治療。住院時間為16～29 d，平均18 d；開始下床活動時間為術后10～18 d，平均15 d，所有患者均在術后2～4周內逐步恢復行走活動。

2.2 隨訪結果本組患者中14例失訪，9例患者隨訪時因各種內科系統疾病已死亡。余89例患者獲得1～5年的隨訪，平均34個月。術后隨訪時Harris評分71～100分，平均97分，其中術后優56例(62.92%)，良31例(34.83%)，中2例(2.25%)，差0例(0)。優良率達到97.75%，無患者需長期止痛治療，無一例髖關節脫位、假體松動下沉和假體周圍再骨折。

3 討論

在臨床上由于存在骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死兩個主要問題，用人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折已逐漸成為主流，但在股骨假體的固定方法上一直存在爭論[3]。骨水泥可以提供股骨假體術后即刻穩定效果，在骨組織-骨水泥-假體界面之間不會發生任何微動，術后患者可早期下地負重。因而，骨水泥固定股骨假體一直被認為是高齡骨質疏松癥患者的最佳選擇而被廣泛應用，并取得了良好的治療效果[4-5]。但由于骨水泥存在毒性反應、應力遮擋等固有弊端，容易出現各種早期并發癥[6]，且有遠期隨訪報道骨水泥股骨假體固定的遠期松動率和翻修率明顯高于非骨水泥股骨假體[7]。由此，近些年來，人們開始探索使用生物型的股骨假體固定方法。其具有促進骨長入的特性，能促進緊壓配合設計的假體與骨結合，使假體與骨之間具有良好的生物相容性。本組病例均采用的Plus公司(北京施樂輝)生產的生物型人工雙極股骨頭假體，柄為鈦合金，中上部帶HA長入式涂層，術后早期即可下床活動(術后10～18 d)，并逐步恢復行走功能，獲得隨訪的89例患者髖關節Harris評分平均97分，優良率為97.75%，無一例髖關節脫位、假體松動下沉和假體周圍再骨折。說明生物型股骨假體柄早期即獲得牢固固定，中期隨訪結果良好。我們認為這主要是因為股骨柄的中上部有HA涂層的長入型設計，隨著骨組織的長入，假體近端與股骨近端牢固結合，使得負荷傳導在股骨內重建更接近正常的應力模式。其次，術中股骨部擴髓完成時，髓腔截面成方形，假體柄可均勻緊貼粗隆下股骨內外側壁，起到了很好的防旋轉松動作用。再次，術中股骨殘端修整截骨時，保留了足夠的股骨距(1.0～1.5 cm)，當人工股骨頭負重時，假體所承受的壓力可通過股骨距傳至股骨內側皮質，減少了應力遮擋效應。因此我們主張對于Singh指數2級以上的高齡骨質疏松癥患者，如果無股骨矩的破壞，股骨假體的固定可首選生物型。

本組病例中，患者的致傷原因以低能量損傷為主，其中平地走路跌倒86例(76.79%)。這主要是因為高齡患者多伴有骨質疏松癥(本組術前Singh指數4級以下者占88.39%)，由于骨量減少和骨質強度下降，輕微外力就可導致股骨頸骨折發生。對于生物型假體，HA涂層內骨長入的過程類似于骨折愈合的過程，其固定的強度與骨長入量及骨成熟度有關。此類患者由于骨質量較差，不利于骨組織長入，這也是生物型股骨假體曾被認為不適合用于高齡骨質疏松癥患者的原因[3]。另一方面，隨著我國老齡化社會的來臨，骨質疏松癥的發病率逐年增高，若得不到有效的治療，將必然出現其他部位骨折以及假體周圍骨折、假體松動、降低假體使用壽命等諸多問題。故無論從保障國民身體健康考慮，還是從減輕家庭、社會經濟負擔考慮，骨質疏松癥及骨質疏松性骨折的治療都應該引起高度重視[8]。在骨質疏松的治療上，我們推薦鈣劑、活性維生素D3和降鈣素/雙膦酸鹽組成的三聯治療方案。其中，鈣劑和活性維生素D3是基礎用藥，攝入適量的鈣可以減緩骨量丟失的速度，改善骨礦化；活性維生素D3則是鈣、磷平衡的重要調節因子，通過調控鈣磷的吸收和排出、甲狀旁腺激素的產生等方式維持體內礦環境平衡；降鈣素/雙膦酸鹽具有很強的抑制骨吸收作用[9]。本組獲得隨訪的病例術后均常規予以鈣劑、骨化三醇及鮭魚降鈣素/密固達治療至少1年，無患者出現假體松動下沉和假體周圍再骨折，X線檢查假體周圍未出現透亮線及骨吸收或溶解現象。結果表明，在長期系統的抗骨質疏松治療輔助下，采用生物型股骨假體治療高齡股骨頸骨折是可行的。

高齡股骨頸骨折患者常伴有較多的內科合并癥，多器官系統生理功能減退，代償能力下降，對于麻醉和手術創傷的耐受性較差，圍手術期容易出現各種并發癥，因而，對于此類患者，手術方式的選擇及圍手術期的處理顯得尤為重要[10]。本組患者合并高血壓病85例，冠心病56例，慢性支氣管炎62例，糖尿病48例，腦梗塞后遺癥18例，合并有二種以上疾病者76例。均在內科相關科室協助下采用生物型人工股骨頭置換治療，全部安全度過圍手術期，并逐步恢復行走功能，術后無近期死亡病例，取得了滿意的臨床效果。分析經驗和體會，一是生物型人工股骨頭置換術時間短(平均50 min)，出血少(平均220 ml)，所以手術創傷小，危險小，恢復快，這支持了高齡股骨頸骨折首選人工股骨頭置換治療的觀點[11]。二是完備的術前準備及全身狀況評估，對于內科合并癥較多、身體一般狀況較差的患者，嚴格掌握手術適應證，術前與相關的內科及麻醉科一起積極治療其內科合并癥，準確評估患者的手術耐受能力，慎重選擇手術時機。三是根據高齡患者術后身體恢復特點，制定合理的護理及康復鍛煉計劃，在臥床期間精心護理，定時翻身拍背，積極預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、人工關節脫位等并發癥；康復鍛煉需本著循序漸進和主動與被動結合的原則，臥床早期以踝泵運動為主，逐漸增加股四頭肌等長收縮鍛煉，進行輕度屈膝、屈髖練習，時機成熟后再下床站立，在助行器輔助下行走活動。

綜上所述，在積極有效治療內科并發癥、規范手術操作和系統抗骨質疏松治療的前提下，生物型人工股骨頭置換術操作簡便，手術時間較短，創傷相對較小，患者較易耐受，可早期下地活動，能減少并發癥，降低死亡率，是治療高齡股骨頸骨折理想的方法。

參考資料：

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[2]Tidemark J,Zethraeus N,Svensson O.Quality of life related to fracture displacement among elderly patients with femoral neck fractures treated with internal fixation[J].J Orthop Trauma,2002,16 (1):34-38.

[3]李海蒙,董英海,周健.老年骨質疏松癥患者全髖置換術股骨假體固定方法的現狀[J].臨床骨科雜志,2005,8(3):280-282.

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[9]馬立峰,郭艾,吳杰,等.骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡陳舊股骨頸骨折[J].實用骨科雜志,2011,17(7):590-593.

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R683.42

B

1003—6350（2014）20—3067—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1203

2014-01-23)

方業漢。E-mail：fyhdoctor@qq.com