左肋緣下斜切口在賁門癌術中的應用分析

張文福

(長垣縣人民醫院普外科 河南新鄉 453400)

近年來，賁門癌的發病率有明顯上升趨勢。對于大多數早期賁門癌患者，近端胃大部切除可達到較好的根治效果［1］。然而，手術入路在外科臨床實際操作中難以統一，但是對于經腹入路手術能降低心肺并發癥已得到共識。長垣縣人民醫院近年來采用左肋緣下斜切口入路治療賁門癌137例，認為該術式有更多的優越性，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長垣縣人民醫院2009年5月至2013年5月期間經左肋緣下切口行D2根治術治療的137例賁門癌患者作為研究對象，術前常規行上消化道造影、上腹部CT、胃鏡檢查、病理活檢明確診斷。其中男87例，女50例;年齡34～76歲，中位年齡59歲。其中65歲以上者56例，占40.88%。心肺合并癥:有心臟病病史者共25例(18.25%)，包括冠心穩定期、左右束支傳導阻滯、心律失常等;慢性支氣管炎及肺氣腫20例(14.60%)。術前胃鏡及上消化道造影提示:腹段食管受侵26例(18.98%)，侵犯長度均＜2 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 切口選擇及處理:沿左肋緣下2～3 cm自劍突下向左外側與肋緣平行斜切口，切口內上端在腹正中線，外下端在腋前線，依次切開各層組織進入腹腔，應用懸吊拉鉤及鉗式牽開器將切口撐開。關腹時，先在切口內側連續縫合腹直肌后鞘及腹膜，至切口外側將腹橫肌和腹膜一并縫合，腹直肌前鞘和腹內斜肌筋膜間斷縫合，腹外斜肌筋膜、皮下組織和皮膚分層間斷縫合。

1.2.2 手術過程:由遠至近探查盆腔、腹腔各臟器和癌灶。切開胃結腸韌帶，沿橫結腸系膜前葉向上剝離至胰腺下緣;游離結扎胃左動脈，清掃第7、8、9組淋巴結;游離結扎胃短動脈，清掃脾門淋巴結;沿胃網膜左動靜脈進行分離，在其根部結扎、離斷，以清除第4組淋巴結;沿脾動脈向腹腔干游離，清除脾動脈末端處淋巴結。離斷食管，重建消化道。胃切除范圍視腫瘤侵犯的范圍而定。

1.3 觀察指標 觀察并記錄所有患者手術時間、術中出血量、手術術式等情況。術后隨訪1～2 a，了解長期并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術情況 所有患者均順利完成手術。手術時間為102～135 min，平均手術時間為(116.3±8.5)min;術中出血量為100～205 ml，平均出血量為(165.1±22.7)ml。食管切除長度均約在5 cm以上;近端胃切除98例，全胃切除39例;術后病理示腺癌101例，印戒細胞癌23例，其他類型癌13例;全部病例切緣均未見癌殘留，共清掃淋巴結3506枚。無術中死亡病例，吻合口瘺2例，切口感染1例，有心肺合并癥者1例，4例患者均經對癥處理后好轉。

2.2 隨訪 術后生存期限均大于1 a。術后6個月～1 a復查胃鏡示，反流性食管炎、輕中度吻合口炎21例(16.67%)，吻合口狹窄3例(經擴張后好轉)。未發現吻合口復發及腹腔轉移情況。137例隨訪126例，失訪11例，隨訪率為91.97%。

3 討論

賁門癌是食管癌高發區常見的消化道腫瘤，發病率有逐年升高趨勢［2］。如何治療、采用何種術式等成為目前研究的熱點，根治性手術切除是治療賁門癌的有效手段，其中手術徑路的選擇是一個值得重視的問題。常采用的手術入路為經胸、經腹或胸腹聯合切口3種途徑，在外科臨床中難以得到統一。合理的切口選擇應滿足能較好暴露病變，便于切除原發腫瘤，能徹底清掃淋巴結，盡量減少創傷，縮短手術時間，避免并發癥發生及提高術后康復和生活質量［3］。

左肋緣下斜切口上端較寬，聯合應用懸吊拉鉤及鉗式牽開器能充分顯露膈下視野，行根治切除時能更好地清除胃所屬淋巴結。術中可將脾托起，有效預防脾門撕裂和出血，并有利于處理胃短動脈，尤其能保證第10、11、12組及第4組淋巴結視野清楚、清掃徹底。有研究顯示，某些區域內的淋巴結出現轉移的概率要明顯高于其他區域，賁門癌的淋巴引流主要沿胃左動脈、胃后動脈和脾動脈走行［4］。本組病例共清掃淋巴結3506枚，高于同期其他切口淋巴結清掃數。對橫結腸系膜前葉、胰腺被膜以及胰腺上緣腹膜后淋巴脂肪組織的整塊切除，此切口較腹部正中切口及左側腹直肌切口等常規方法都更加簡便易行，手術時間明顯縮短。無論行胃的游離、切除或脾、胰腺聯合臟器切除，還是游離及切除食管下段，均在直視下操作，便于游離賁門和食管下段，清掃食管下段和食管裂孔淋巴結。本組患者切除食管長約在5 cm以上，切緣均未見癌殘留;食管-胃(空腸)吻合滿意，進而減少吻合口狹窄和吻合口瘺的發生。本組65歲以上患者56例，占40.88%，多合并心肺功能不全，不進胸減輕了對心肺功能的干擾，有利于術后咳嗽排痰和肺的膨脹，減少了肺不張及肺炎的發生，可縮短術后恢復時間。直視下游離胃，不易發生扭轉，長度足夠，無張力，血運佳，胃與腹膜反折處加強縫合不僅保證了吻合口無張力，而且對于防止反流也有一定的幫助。因此，該切口對老年體弱伴有心肺合并癥者尤為適合。

我們認為經左肋緣下斜切口手術治療賁門癌，術野暴露充分，手術創傷及副損傷小、出血少，腫瘤易于根治性切除，術后并發癥少，術后康復時間短，提高了患者術后生存質量及遠期生存率，特別是對于心肺功能差的老年患者、肥胖患者及肋角寬廣者是一種良好的手術路徑，值得進一步推廣。

［1］楊宏，武愛文，李子禹，等.胃食管結合部癌514例外科治療結果及其預后分析［J］.中華外科雜志，2010，48(17):1289-1294.

［2］李守淼，張愛國，李保中，等.安陽市10年來消化道腫瘤的發生趨勢［J］.中國現代醫生，2012，50(15):24-26.

［3］趙玉洲，韓廣森，任瑩坤，等.三階段全胃切除+D2淋巴結清掃在胃癌治療中的臨床研究［J］.醫學研究雜志，2012，41(2):101-104.

［4］徐巖，孫哲，王振寧，等.胃癌不同部位淋巴結轉移率及其臨床意義的研究［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2011，19(1):16-19.