LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的研究進(jìn)展

苑蕾蕾，何蓮芝

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000)

宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率在婦女惡性腫瘤中位居第二位，僅次于乳腺癌[1]。子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與子宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變，約20%CINⅡ發(fā)展為CINⅢ，5%的CINⅡ會(huì)進(jìn)展為宮頸浸潤(rùn)癌[2]。隨著宮頸防癌篩查的普及、陰道鏡檢查，對(duì)宮頸可疑病變活檢，CIN檢出率明顯增多。與此同時(shí)，宮頸環(huán)形電切法(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)在CIN的診治中逐漸得到推廣。

1 LEEP在診治CIN的臨床效果

1.1 診斷 宮頸活組織病理檢查是診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變的金標(biāo)準(zhǔn)，肉眼或陰道鏡下發(fā)現(xiàn)宮頸可疑病灶需作單點(diǎn)或多點(diǎn)活檢。徐波等[3]分析153名活檢病理診斷CINⅠ者，后進(jìn)行LEEP術(shù)，病理顯示：陰道鏡下多點(diǎn)活檢與LEEP術(shù)后標(biāo)本病理診斷的符合率為87.6%，病理升級(jí)率占12.4%(CINⅡ占7.8%；CINⅢ占4.6%，其中有1例原位癌，1例鏡下早期浸潤(rùn)癌)，病理降級(jí)為慢性宮頸炎及宮頸濕疣樣變的占36.6%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)活檢診斷為CINⅠ而LEEP術(shù)后病理升級(jí)者，其高危型HPV感染率為100.0%。付丹等[4]同樣研究71例CIN患者，LEEP術(shù)后病理與多點(diǎn)活檢的結(jié)果符合率是78.9%。

從上述的研究結(jié)果看出，多數(shù)情況下陰道鏡下多點(diǎn)活檢病理檢查基本可以明確CIN的診斷。如再進(jìn)一步的LEEP錐切，術(shù)后標(biāo)本可能出現(xiàn)病理級(jí)別降低，也可能出現(xiàn)病理級(jí)別上升，前者可能：①活檢后采用藥物治療，使LEEP術(shù)前病變已治愈；②病灶表淺且小，活檢時(shí)將級(jí)別高病灶祛除；③病變部位活檢后，該處組織免疫力增強(qiáng)，消除了殘余病灶。后者可能：①活檢的組織少且表淺，而病變范圍大，易造成漏檢；②宮頸管內(nèi)病灶，陰道鏡下難以發(fā)現(xiàn)。可見(jiàn)LEEP術(shù)取得的標(biāo)本與活檢標(biāo)本相比，前者更為充分，多點(diǎn)活檢易低估宮頸病變的嚴(yán)重性，造成宮頸高級(jí)別病變的漏診[5]。

因此，①細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及活檢發(fā)現(xiàn)CINⅠ伴有高危型HPV感染者、CINⅡ及CINⅢ，建議行LEEP明確病理診斷，可以及早發(fā)現(xiàn)高級(jí)別病變，甚至早期浸潤(rùn)癌，以便及時(shí)處理，阻止宮頸惡性病變的發(fā)展。②陰道鏡下不易發(fā)現(xiàn)而宮頸管搔刮發(fā)現(xiàn)的頸管細(xì)胞異常，采用LEEP取材送病理而明確診斷。③細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及活檢懷疑原位癌或早期浸潤(rùn)癌者更應(yīng)該行LEEP取材明確診斷。

1.2 治療 目前，治療CIN的方法有：冷凍等破壞性物理治療及LEEP、冷刀錐切、子宮切除術(shù)等手術(shù)治療。

冷凍治療是采用冰點(diǎn)以下的溫度破壞宮頸局部病變的組織引起細(xì)胞膜結(jié)晶破裂。Singh Abha[6]等采用隨機(jī)對(duì)照的方法研究200例宮頸活檢診斷為CIN的病例(排除高血壓、糖尿病、血液性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、妊娠、宮頸炎及浸潤(rùn)癌等)，隨機(jī)進(jìn)行冷凍及LEEP，兩種方式的CIN治愈率分別是88%及94%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是冷凍治療后通過(guò)陰道鏡下活檢和宮頸管診刮，發(fā)現(xiàn)7例仍存在宮頸病變，其中2例病變累及宮頸管，3例為CINⅡ，剩下的2例為CINⅢ，同時(shí)有2例CINⅢ治療后發(fā)現(xiàn)宮頸微小浸潤(rùn)癌。由于冷凍治療不能留取標(biāo)本，這種情況是不能發(fā)現(xiàn)的，但是LEEP治療CIN就不會(huì)出現(xiàn)此弊端。因此對(duì)于較大病灶，特別是病灶達(dá)到宮頸管，或者是高級(jí)別CIN，最好采用LEEP治療以便留取標(biāo)本發(fā)現(xiàn)隱匿的病灶。

冷刀錐切切除寬度、深度及錐頂高度均比LEEP術(shù)大，并且術(shù)后宮頸創(chuàng)面需腸線縫合，并塞陰道紗布止血，24h后取出。同時(shí)LEEP手術(shù)時(shí)間短，出血少，無(wú)需住院及麻醉，手術(shù)費(fèi)用低，LEEP術(shù)后患者妊娠后發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)的概率低，而且術(shù)后病理切緣陽(yáng)性率與冷刀錐切無(wú)明顯差異，兩者治療宮頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)室矡o(wú)明顯差異[7]。

所以，通過(guò)細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及活檢發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變，我們可以首選LEEP，既可以治療，又可以發(fā)現(xiàn)可能存在的更高級(jí)別病變或浸潤(rùn)癌，再選擇合理的治療方式。

1.3 妊娠期的宮頸上皮內(nèi)瘤變 妊娠期的CIN大多數(shù)在產(chǎn)后半年內(nèi)消退，故可以保守觀察。因妊娠期宮頸細(xì)胞學(xué)變化可于產(chǎn)后6周恢復(fù)正常，則可在產(chǎn)后6周復(fù)查，再按非孕期處理。只有在懷疑宮頸浸潤(rùn)癌時(shí)可行診斷性LEEP術(shù)，但錐切深度盡量不超過(guò)10mm，除非確診為浸潤(rùn)癌，一般不需要治療。

2 LEEP術(shù)的并發(fā)癥、預(yù)防措施及處理

2.1 并發(fā)癥 出血是LEEP術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥。一般發(fā)生在術(shù)后7～42d，多為創(chuàng)面脫痂或感染所引起，余并發(fā)癥依次為陰道少量血性分泌物，感染、外陰瘙癢、傘狀宮頸及輕微下腹部及腰骶部隱痛不適等。也有研究發(fā)現(xiàn)LEEP術(shù)可引起宮頸管粘連狹窄、宮頸機(jī)能不全及宮頸子宮內(nèi)膜異位癥[8]。

2.2 預(yù)防措施及處理 ①手術(shù)應(yīng)選擇在月經(jīng)干凈后3～7d，手術(shù)前3d禁性生活，如有陰道宮頸炎癥，需控制炎癥，并在術(shù)前查白帶常規(guī)。②用高頻電刀錐切時(shí)，要注意電切速度及角度，電切速度快易出血，速度慢易引起切緣碳化，影響病理診斷，電切角度最好達(dá)到宮頸陰道部不要過(guò)深，頸管要深，這樣可以減少出血。③創(chuàng)面出血可以選擇球形或針形電極電凝止血，對(duì)于出血點(diǎn)大且部位淺者可以采用球形電極止血，對(duì)于出血點(diǎn)小且位置深者可以采用針形電極止血。④術(shù)后服用3d抗生素預(yù)防感染。⑤宮頸狹窄的患者可能出現(xiàn)痛經(jīng)、月經(jīng)潴留、閉經(jīng)或月經(jīng)期出現(xiàn)棕黑色陰道點(diǎn)滴出血，可以采用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸。⑥宮頸機(jī)能不全可能與手術(shù)切除組織過(guò)多有關(guān)，非孕期不需特殊處理，妊娠期應(yīng)定期陰道彩超監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，對(duì)于宮頸長(zhǎng)度<25mm，建議進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)。⑦避免出現(xiàn)創(chuàng)面未愈合時(shí)月經(jīng)來(lái)潮，預(yù)防子宮內(nèi)膜種植，也可以服用孕激素推遲月經(jīng)時(shí)間，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥者可再次行錐切術(shù)去除病灶。

3 CIN病灶殘留、復(fù)發(fā)及預(yù)防措施

3.1 CIN病灶殘留及復(fù)發(fā) 許多研究發(fā)現(xiàn)，宮頸管搔刮陽(yáng)性、病灶范圍大及術(shù)后標(biāo)本切緣陽(yáng)性是CINⅡ-Ⅲ行LEEP治療后病灶殘留及復(fù)發(fā)的重要因素。其他危險(xiǎn)因素還包括：年齡≥40歲、術(shù)前HPV負(fù)荷量≥500或術(shù)后6個(gè)月HPV負(fù)荷量≥100、LEEP術(shù)前后同一型別的HPV感染、HIV感染、累及腺體者[9]。

3.2 殘留及復(fù)發(fā)病變的預(yù)防措施 有學(xué)者[10]研究170例LEEP后切緣累及的CINⅢ，發(fā)現(xiàn)5年內(nèi)未處理組復(fù)發(fā)率高于LEEP術(shù)組、冷刀錐切術(shù)、宮頸切除組及子宮全切除組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，切緣陽(yáng)性的CINⅠ-Ⅱ患者可以暫時(shí)觀察，密切隨訪，如果存在高危因素，應(yīng)積極治療。切緣陽(yáng)性的CINⅢ患者不論有無(wú)高危因素均需再治療，對(duì)于年齡大、無(wú)生育年齡要求者可以選擇宮頸切除術(shù)或者子宮全切除術(shù)，對(duì)于有生育要求者，且陰道鏡檢查可疑病灶小者可以再次行LEEP術(shù)。值得注意的是切緣陰性并不代表病灶已清除，對(duì)于多中心多病灶仍有可能出現(xiàn)殘留，因此LEEP術(shù)后復(fù)查顯得非常重要。

4 對(duì)妊娠的影響

Kyrgiou等[11]對(duì)宮頸錐切與妊娠相關(guān)的研究進(jìn)行系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)LEEP與早產(chǎn)、低出生體重、胎膜早破有關(guān)。但近年來(lái)部分學(xué)者[12]研究發(fā)現(xiàn)LEEP對(duì)妊娠是相對(duì)安全的，并分析49例CINⅡ-Ⅲ行LEEP患者，發(fā)現(xiàn)其對(duì)妊娠率、分娩方式及妊娠結(jié)局(早產(chǎn)、胎膜早破發(fā)生率及低出生體重兒)均無(wú)明顯影響，對(duì)有生育要求且需錐切患者可首選LEEP[13]。研究結(jié)果的不同可能與研究者對(duì)妊娠間隔時(shí)間劃定的長(zhǎng)短不一有關(guān)，宮頸組織的再生一般需要3～12個(gè)月，文獻(xiàn)報(bào)道宮頸錐切術(shù)后12個(gè)月后妊娠發(fā)生早產(chǎn)的機(jī)率明顯低于12月內(nèi)妊娠者[14]。如Heather[15]等對(duì)行LEEP術(shù)的598名女性、只進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查的588名女性及進(jìn)行宮頸活檢的522名女性進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)的比例在三組中是相似的(LEEP術(shù)組與細(xì)胞學(xué)篩查組，P=0.12；LEEP術(shù)組與活檢組，P=0.50)。因此，LEEP術(shù)對(duì)妊娠分娩方式?jīng)]有影響。

5 LEEP術(shù)后隨訪

LEEP術(shù)后的隨訪，主要目的是預(yù)測(cè)并及時(shí)發(fā)現(xiàn)CIN復(fù)發(fā)及病灶殘留。我們把術(shù)后半年后再次發(fā)現(xiàn)CIN定義為復(fù)發(fā)，術(shù)后半年內(nèi)再次發(fā)現(xiàn)CIN則定義為病灶殘留。

隨訪內(nèi)容：婦科檢查、TCT、HPV檢測(cè)，如果婦檢發(fā)現(xiàn)宮頸異常、TCT結(jié)果顯示≥ASCUS、HPV感染類型與術(shù)前相同，需要陰道鏡檢查，必要時(shí)宮頸多點(diǎn)活檢或者再次LEEP活檢。

隨訪時(shí)間：術(shù)后第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，第二年每6個(gè)月復(fù)查一次，如果復(fù)查無(wú)異常，以后可每年復(fù)查一次。

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