32例老年性股骨粗隆間骨折臨床分析

孫家才，劉夕友

(和縣人民醫院，安徽 和縣 238200)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉子間骨折[1]，是臨床常見的骨折類型之一，好發于患有骨質疏松老年人群，常見病因多為間接外力，如高空墜落時強外展或內收力、跌倒時的突然扭轉力，也可見于車禍時的直接撞擊力等。對于老年患者在保證治愈率和減少髖內翻畸形的原則下，盡可能的使患者提早下床活動尤為重要。醫務人員在股骨近端髓內針(PFN)的基礎上研究出一種新型股骨近端髓內固定系統的治療方法，即股骨近端防旋髓內針(PFNA)，是目前臨床治療股骨粗隆間骨折的常用方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2011年8月至2014年2月在我院救治的老年股骨粗隆間骨折患者32例，其中男5例，女27例，平均年齡(65.4±6.5)歲，左側17例，右側15例。骨折類型按AO分型：A1型(經轉子的簡單骨折)18例，A2型(經轉子的粉碎骨折)9例，A3型(反轉子間骨折)5例。排除患有嚴重凝血功能障礙疾病、心腦血管疾病、嚴重肝腎疾病、內分泌代謝疾病和腫瘤患者。

1.2 術前準備 患者入院后均持續皮膚牽引，進行內科保守治療的同時行X線等影像學檢查明確骨折類型程度、股骨干頸成角、髓腔大小等；行相關實驗室檢查明確并積極治療基礎疾病，待情況穩定后3～7d內行手術治療。擺放患者于仰臥位，患側髖部抬高約15cm，上身向健側外展10°～15°。術中采用全麻、腰麻或硬膜外麻醉，常規消毒和器械準備。

1.3 手術方法 ①入路，大轉子頂端做一3～5cm切口，平行切開筋膜，鈍性沿肌纖維方向分離臀中肌，于大粗隆頂點稍偏內插入導針，行正側位透視位置滿意后置入主釘。②近端鎖定：根據所測量的前傾角和所需螺旋刀片的長度，擰入克式導針，C形臂透視正側位滿意，正位導針在股骨頸下半部分，側位在股骨頸正中，選擇合適的螺旋刀片，輕輕敲入并鎖定；刀片應位于關節面下10～15mm。③遠端鎖定：沿遠端交鎖釘方向切開兩處約1cm，取適當長度螺釘，由定位器鎖定遠端。④置入尾帽：拆除定位器，擰入主釘尾帽，在C臂X 線機下確保內固定穩定有效。⑤閉合切口：沖洗，留置引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理 術后連續應用抗生素3d預防感染，24h后低分子肝素鈉皮下注射防止靜脈血栓，勤換體位防褥瘡，勤拍背吸痰防墜積性肺炎，患肢墊枕利于血液回流防下肢深靜脈血栓形成，合理營養，早期功能訓練：術后1d行股四頭肌鍛煉，術后4d起不負重下肢大關節鍛煉，術后2周可行半坐位或坐位訓練，術后4周可行部分負重訓練，如：坐位分合法、立位抬腿法、扶物下蹲法等。訓練情況依患者具體恢復情況而定，不可操之過急。骨折愈合指標[3]：X線檢查骨折處有連續性骨痂，骨折線漸模糊，局部無壓痛、縱向叩擊痛和異常活動。

1.5 評價指標 對32例患者進行隨訪，記錄術后恢復情況及并發癥，采用髖關節功能評分標準(Harris評分)進行療效評價[4]，評分項包括：疼痛、支具、跛行、畸形、患肢活動范圍、簡易日常生活(起坐、走樓梯、穿襪子、拾物等)，每項有對應分值，以疼痛和功能為基點將患者預后分為以下等級：優：90～100；良：80～89；可：70～79；差：<70。

2 結 果

患者術中術后各項指標和預后情況理想：平均術中失血(105.8±9.1)ml，平均手術時間(69.9±7.6)min，術后無切口感染。本組32例患者均獲得為期6個月的隨訪，骨折均獲得愈合，平均愈合時間為(9.2±2.4)周。無髖內翻畸形、深靜脈血栓形成、泌尿系感染等術后并發癥。據Harris評分患者預后情況為：優15例，良12例，可4例，差1例，優良率達84.4%。

3 討 論

隨著社會的老齡化，骨質疏松人數的增加，股骨粗隆間骨折這種好發于老年人的骨折發病率也呈上升趨勢。股骨粗隆間骨折后癥狀明顯：局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙，有時可見髖外側皮下瘀血斑，下肢短縮及外旋畸形明顯，嚴重者可達90°外旋[5]。明顯的癥狀、體征和相應的X線檢查可以做到及時診治，但是術后長時間的制動卻大大增加了術后并發癥發生率，這就需要醫務人員研究有效的方式縮短骨折愈合時間。目前臨床采取具體治療方法是根據骨折類型、移位情況、患者年齡和全身情況而定的，比較常見的有DHS、股骨近端鎖定板、髓內釘、人工假體置換術(適于預期壽命短于10年的患者)等。其中PFNA屬于新型髓內釘系統，其特點在于頭釘為直徑螺旋刀片，一個部件完成抗旋轉和穩定支持，同時螺旋刀片壓緊松質骨，寬大的表面積提高了刀片在股骨頭內的錨合力。通過外側切口自動完成抗旋轉鎖定，簡化了手術操作，生物力學穩定堅強，可早期下地行走，而且手術切口僅3～5cm。本組32例患者預后評分情況理想，優良率達84.4%，且手術時間短，術中出血少，術后恢復快，骨愈合時間縮短。綜上所述，應用PFNA治療股骨轉子間骨折具有固定穩固、創傷小、骨折愈合快、術后制動時間短，術后并發癥少等優點，是治療股骨粗隆間骨折的理想方式，值得大力推廣。

[1]祝曉忠,張世民,王欣,等.老年股骨轉子間骨折PFNA內固定的隱性失血[J].中國矯形外科雜志,2010,18(17):1423

[2]張晟,余斌,羅吉偉,等.股骨近端髓腔三維解剖測量[J].中國臨床解剖學雜志,2010,28(3):258

[3]姜曉宇,賈蘇麗,王俊偉,等.股骨粗隆骨折手術治療的方法選擇[J].中國基層醫藥,2011,18(7):932

[4]黃晉,吳漾,邱雪立,等.側臥位和仰臥位PFNA治療股骨粗隆骨折的比較[J].實用醫學雜志,2011,27(21):3914

[5]劉超,尚張雯,劉洋,等.功能鍛煉對老年股骨粗隆骨折術后臨床療效的影響[J].西部中醫藥,2013,26(3):107