輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療腎結石12例療效觀察

饒志剛

(1.武漢大學基礎醫學院，湖北 武漢 430071；2.咸寧市中心醫院泌尿外科)

隨著泌尿外科腔鏡技術的發展，泌尿系結石的治療基本可以用腔鏡微創技術達到治療目的，輸尿管軟鏡在治療上尿路結石方面越來越受到廣泛應用。輸尿管軟鏡的出現，避免了一部分腎結石需行經皮腎鏡碎石或開放手術帶來的一些痛苦和風險，越來越多的泌尿外科醫師開始關注和使用輸尿管軟鏡。對于部分腎結石及輸尿管上段結石的患者，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療，可以增加碎石成功率，縮短住院時間，減少開放手術給患者帶來的痛苦。我院自2013年3～12月采用奧林巴斯一體式輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石治療腎結石12例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者12例，男7例，女5例；年齡25～65歲，平均45歲。其中腎上盞結石5例，腎中下盞結石4例，腎盂結石3例，有5例患者曾行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療，碎石效果不佳，有2例是經皮腎鏡碎石(PCNL)治療后殘留結石。術前均行KUB+IVP或泌尿系CT平掃+三維重建檢查了解結石大小及部位， 腹部平片或CT平掃測量結石大小約0.8～2.0cm，平均1.3cm。大多經抗感染，多飲水，藥物排石治療或ESWL等保守治療無效。所有患者術前無發熱，術前2d開始使用抗生素治療。

1.2 手術方法 于術前2周左右患者在膀胱鏡下患側輸尿管內置入雙J管，達到擴張輸尿管的目的，全麻或連續硬膜外麻醉后，患者取截石位，常規消毒鋪巾，先用WolfF 8.0/9.8硬性輸尿管鏡拔出雙J管，直視下從輸尿管開口插入斑馬導絲，輸尿管硬鏡沿斑馬導絲上行檢查并擴張輸尿管腔，直達腎盂，退出硬鏡后，順導絲置入F14輸尿管軟鏡輸送鞘進入輸尿管內，末端放至腎盂輸尿管連接部水平附近，拔出內芯，沿該鞘直視下放置輸尿管軟鏡，尋找腎盂及通過調整輸尿管軟鏡方向尋找腎盞結石，經操作通道置入鈥激光光纖碎石，一般從結石外圍開始采用“蠶食式”碎石方式將結石粉碎，殘留結石最大直徑一般<3mm，完成碎石治療后留置F5雙J管和導尿管，術后常規使用廣譜抗生素治療3～5d。術后1月左右拔除雙J管，KUB檢查顯示無殘留結石或少許結石殘渣呈細小顆粒，且無任何臨床癥狀。12例患者術后常規給予腎石通丸口服輔助排石治療。

2 結 果

12例患者中，有3例患者因術前拒絕留置雙J管，術中輸尿管硬鏡無法到達腎盂而留置雙J管2周后再次行輸尿管軟鏡碎石成功。2例患者因結石偏大，行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中由于有出血放棄繼續碎石，置入雙J管術后補充ESWL治療后結石排出。余患者均一次碎石成功，手術時間50～160min，平均120min。術中無輸尿管穿孔、撕脫、斷裂、大出血等并發癥。術后有3例出現發熱情況，經抗生素治療后治愈。

3 討 論

腎結石的常規治療方法有ESWL，PCNL，輸尿管軟鏡聯合鈥激光碎石及開放手術等。隨著泌尿外科腔鏡技術設備的更新，醫師操作技術的成熟，絕大多數腎結石已無需開放手術治療，體外震波碎石治療腎結石需多次碎石，且治療后容易發生結石殘留，多次碎石后有腎萎縮的風險，PCNL治療腎結石雖然碎石效果好，但存在腎臟穿刺損傷，且穿刺過程中及術后有大出血或需切腎的風險，甚至危及生命。

輸尿管軟鏡技術應用于臨床后，經過不斷更新改進，輸尿管軟鏡及相關的輔助設備的制造技術有了快速發展。我院采用一體式輸尿管軟鏡碎石有幾點體會：①開始初期盡量選擇直徑<2cm的中上組腎盞結石及無嚴重積水的腎結石，碎石時間短，結石清除率高，并發癥少，對于腎下盞結石，隨著操作技術水平的提高同樣可以很好地達到碎石目的。②一般提前2周置入雙J管擴張輸尿管，進鏡前使用輸尿管硬鏡擴張檢查輸尿管并置入斑馬導絲，再將輸尿管軟鏡輸送鞘末端放置腎盂輸尿管連接處水平附近，不然容易損傷粘膜出血，視野不清，無法尋及結石。③根據結石大小選擇光纖及碎石頻率，碎石一般從結石周邊開始，采用“蠶食法”碎石，盡量將結石粉碎成<3mm的碎塊，便于術后結石排出體外。④對于結石偏大或手術中出現視野不清等情況，可停止手術，強行長時間的手術可能導致術后發熱、敗血癥等情況發生，通常可采用分期碎石或術后補充ESWL來達到治療效果，不宜盲目追求一次清石率而帶來麻煩。

一體式輸尿管軟鏡操作方便，視野清晰，效果可靠，轉向準確，提高了清石率。但其最大的缺點是軟鏡為一整體，一旦損壞維修成本高，是一種較為新型的高端微創設備，但正確熟練的使用可以很好地為患者減輕痛苦。