腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉移修復足踝部創面6例效果觀察

吳中和

(通城縣人民醫院外科，湖北 通城 437400)

足踝部創面在骨科臨床實踐中經常會遇到，常伴有骨及肌腱外露，易感染，組織自行修復困難，處理比較棘手。采用吻合血管的游離皮瓣修復，術中需吻合血管，操作難度大，創傷及風險高，且犧牲主要血管。交腿皮瓣修復術后患者體位難以接受，而采用負壓封閉引流術(VSD)仍需二期植皮或行皮瓣修復術，住院時間長，費用高，不利于早期功能鍛煉。自王云亭[1]報道以腓腸神經為蒂的島狀皮瓣臨床應用以來，腓腸神經營養血管皮瓣為修復足踝部創面提供了一種新的方法。我們2010年6月至2013年12月，應用腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉移修復足踝部創面6例，取得滿意的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男5例，女1例，年齡22～38歲，平均28歲，摩托車撞傷、石塊砸傷后1～6h入院，均伴有骨及肌腱外露，外踝部創面1例，足跟部1例，足背4例，其中1例跟骨部分骨缺損，1例伴有跗骨骨折，4例患者有不同程度的肌腱損傷，創面大小約3.0cm×6.0cm～5.0cm×8.0cm。

1.2 手術方法 6例患者均清創后行腓腸神經營養血管皮瓣修復術，止血帶控制下不驅血手術。連續硬膜外麻醉成功后，常規刷洗消毒鋪巾，雙氧水、生理鹽水沖洗創口，0.1%新潔爾滅浸泡5min，再次生理鹽水沖洗，剪除失活及污染組織，修剪皮緣，肌腱損傷予以修復，跗骨骨折復位克氏針固定，跟骨部分缺損根據缺損大小取髂骨植骨，螺釘固定，再次沖洗創口后設計皮瓣大小，一般皮瓣面積比創面約大20%，本組6例患者切取皮瓣面積4.0cm×7.5cm～6.0cm×10.0cm。皮瓣設計以腓腸神經體表投影(腘窩中點與外踝內側緣連線)為軸線，外踝上6cm為旋轉點，測量皮瓣長度，旋轉點至創面最遠端的距離，皮瓣直線距離加長1～2cm，先做皮瓣上方弧形切口，找到腓腸神經，即可見到神經周圍伴行血管支，勿損傷進入皮瓣的血管支，將腓腸神經及血管支包含在皮瓣內，縫合深筋膜與皮下組織，近端切斷腓腸神經及其營養血管，包含小隱靜脈在內，腓腸肌淺層分離，皮瓣兩側切開分離至蒂部，蒂寬約4cm，經皮下隧道轉移至創面，無張力下縫合，放置半管引流，亦可切開旋轉點到創面皮膚，轉移后蒂部全厚皮片覆蓋縫合，不需打包，小腿后側供區游離植皮。

2 結 果

6例皮瓣術后均存活，未出現血管危象。所有患者隨診3月至2年，皮澤、彈性正常，2例皮瓣臃腫，術后6月行皮瓣修薄后外觀滿意，均基本恢復保護性感覺，供區愈合良好，足踝功能恢復良好，行走正常。

3 討 論

3.1 腓腸神經營養血管皮瓣解剖學基礎 皮神經皮瓣血供來源于皮神經節段動脈。鐘世鎮[2]認為，在腓腸神經走行中有兩條縱形血管網伴行，血管網發出分支與相鄰筋膜血管網吻合，為腓腸神經營養血管皮瓣提供血供。皮瓣的靜脈回流是經伴行靜脈、深筋膜靜脈網交通支通過蒂部穿支歸于深靜脈系統[3]。

3.2 手術操作注意事項 手術在止血帶控制下不驅血進行，不用電刀，切取皮瓣前應徹底清創，仔細止血。一般皮瓣面積應大于創面10%～20%，以免因皮瓣切取后皮膚回縮致皮瓣張力大影響血運。旋轉點應位于外踝上6cm，皮瓣蒂部寬度不小于3cm，皮瓣逆行旋轉后蒂部不能受壓，皮下隧道應寬松，在深筋膜下分離，并注意保護進入皮瓣內的神經、血管支[4]。術后抬高患肢，抗凝治療。

3.3 皮瓣的優缺點與臨床應用 由于腓腸神經營養血管皮瓣的旋轉點位于外踝上6cm，皮瓣切取面積不宜過大，否則不利于修復內踝及足背遠端創面，術后常伴有局部感覺障礙[5]。皮瓣切取過程中不需吻合血管，不犧牲小腿主要血管，血管支的發出分布較恒定，操作簡單，皮瓣成活率高。結果證明，腓腸神經營養血管皮瓣是基層醫院修復足踝部創面的較好選擇。

[1]王云亭，林朋，李子榮，等.遠端為蒂的帶腓腸神經伴行血管島狀皮瓣修復下肢軟組織缺損[J].中華骨科雜志，1999，19(8)：477

[2]鐘世鎮，徐永清，周長滿，等．皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J]．中華顯微外科雜志，1999，22(1)：37

[3]康安，熊明根，張世民，等.遠端蒂皮瓣靜脈回流[J].中國臨床解剖學雜志，2005，19(2)：163

[4]裴斌，胡居華，李德勝，等．腓腸神經伴行血管蒂島狀皮瓣的臨床應用[J]．中國修復重建外科雜志，2000，14(4)：224

[5]李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經營養血管皮瓣應用中的幾個問題[J].中華顯微外科雜志，2003，26(4)：295