腹腔鏡闌尾切除術并發癥探討與分析

楊偉民 解 凱

河南南陽胸科醫院外科 南陽 473003

腹腔鏡闌尾切除術(Laparoscopic appendectomy，LA)因創傷小、康復快、住院時間短、費用低、并發癥少［1］等優點深受患者歡迎。但LA 同樣有其并發癥，其中腹腔內出血、感染、炎性腸梗阻等嚴重影響治療效果和生命安全［2］，值得重視。2004 -03—2013 -02，我院對648例闌尾炎施行LA，術后發生并發癥122例。現對并發癥的原因、預防和治療進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組648例患者，男392例，女256例;年齡9～75 歲，平均(51.26 ±6.28)歲。臨床表現:轉移性右下腹痛544例(83.95%)，持續性右下腹痛46例(7.1%)，持續性右中上腹痛8例(1.23%)，間斷性右下腹隱痛56例(8.64%)。伴惡心或/和嘔吐470例(72.53%)，伴發熱404例(62.35%)。有闌尾炎發作史54例(8.33%)。體格檢查:體溫37.6℃～39.5℃406例(62.65%)。右下腹壓痛或/和反跳痛592例(91.36%)。右下腹可觸及包塊48例(7.41%)。肝區叩擊痛4例(0.62%)。血化驗白細胞計數(8.26～23.95)×109/L，中性粒細胞79.10%～92.36%。B 超檢查提示闌尾明顯增粗425例(65.59%)，腹腔內積液340例(60.19%)，右下腹部炎性包塊20 mm ×30 mm～40 mm×50 mm 57例(8.80%)。從發病到手術時間6～12 h 374例(57.72%)，13～72 h 274例(42.28%)。

1.2 方法 腰麻+硬脊膜外腔麻醉或氣管插管全身麻醉。釆用三孔法，沿臍上緣切10 mm 弧形口，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力達12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時，穿入10 mm Trocar 進腹腔鏡。按右上、左上、左下、盆腔、右下順序探明腹腔及闌尾病變。分別于左、右下腹部穿刺，左側作為主操作孔及闌尾取出道。右下腹及盆腔內積液或積膿時，先吸盡積液或積膿后調整體位，右下腹抬高，顯露闌尾。若闌尾周圍有粘連給以分離。展開闌尾系膜并切斷閉合血管。距闌尾根部5 mm和10 mm 處套扎器結扎或鈦夾夾閉闌尾，于兩結扎線間切斷闌尾并取出。闌尾根部無法結扎或結扎不滿意時，用縫合線“8”字形縫合闌尾殘端周圍，并用結腸系膜覆蓋加固縫合防止殘端漏。腹腔積液較多而廣泛者應行吸盡積液后適量沖洗，變換體位吸盡沖洗液，并放置引流管于盆腔，以利于殘液引出。

2 結果

本組648例LA 術后出現并發癥122例(18.83%)。其中穿刺孔出血11例(1.70%)，腹腔內出血4例(0.62%)，穿刺孔感染，包括穿刺孔處硬節、紅腫、化膿、裂開共48例(7.41%)，腹腔感染包括腹腔內積液、積膿和膿腫50例(7.72%)，炎性腸梗阻9例(1.39%)。無發生闌尾殘端瘺、殘株炎及死亡病例。闌尾炎各病理類型與并發癥統計:慢性闌尾炎56例(8.64%)，穿刺孔出血2例(0.31%)。急性單純性闌尾炎404例(62.35%)，穿刺孔出血3例(0.46%)、腹腔內出血1例(0.15%)、穿刺孔感染2例(0.31%)。化膿、壞疽性闌尾炎112例(17.28%)，穿刺孔出血4例(0.62%)、腹腔出血3例(0.46%)、穿刺孔感染30例(4.63%)、腹腔感染27例(4.17%)、炎性腸梗阻4例(0.62%)。闌尾周圍膿腫76例(11.73%)，穿著刺孔出血2例(0.31%)、穿刺孔感染16例(2.47%)、腹腔感染23例(3.56%)、炎性腸梗阻5例(0.77%)。其中化膿性、壞疽性闌尾炎、闌尾周圍膿腫與慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎相比并發癥發生率明顯增高，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

LA 有微創手術的優點，但也會出現出血、感染、殘端漏、炎性腸梗阻等嚴重并發癥。

3.1 出血 (1)穿刺孔出血:系穿刺孔處腹壁血管損傷所致，出血后血腫在穿刺孔周圍1～4 cm，與穿刺孔選擇不當有關，在選擇切口時用腹腔鏡投照腹壁，于無血管區切開皮膚，緩慢穿刺將皮下各層血管推開減少損傷，切口嚴密全層縫合，可減少該并發癥的發生。治療給以局部壓迫止血、理療促進吸收，獲良好效果。(2)腹腔內出血:與手術操作及闌尾炎病變程度有關。LA 術中及術后腹腔內出血均為闌尾動脈出血，是過度依賴電凝切斷闌尾系膜而不釆取結扎闌尾系膜的方法導致。術中能及時發現和及時給縫扎止血。本組4例術后腹腔內出血均因闌尾炎病變嚴重，闌尾系膜高度水腫、肥厚，用電凝閉合血管，術后焦痂脫落而出血。2例保守治療成功，2例再次鏡下手術，吸盡積血，毯邊縫合闌尾系膜止血后痊愈。此后遇闌尾系膜嚴重水腫、過度肥厚者先結扎后切斷，未再發生腹腔出血并發癥。

3.2 感染 (1)穿刺孔感染:其發生途徑包括:切除闌尾后直接經穿刺孔取闌尾致穿刺孔污染。腹腔積液積膿未能吸盡，進入縫閉不嚴切口內。麻醉后因腸麻痹脹氣導致殘余膿液進入穿刺孔。拔腹腔引流管時將管腔帶菌的纖維組織殘留于穿刺孔內等。針對上述原因釆取除慢性闌尾炎外將闌尾放入封閉的標本袋內取出。盡可能吸盡腹腔積液和沖洗液并于盆腔內放置引流管。術后及早半臥位以利引流，并鼓勵患者及早活動，適當導瀉減少腸脹氣。縫合切口時盡可能全層關閉。拔除腹腔引流管前適當擠壓引流管使管內積液或凝固纖維組織排入引流袋，拔除后用無菌紗布條擦刮引流口，能降低穿刺孔感染率。其治療以局部更換敷料、理療為主，效果較好。(2)腹腔感染:與闌尾炎病變程度、腹腔沖冼相關。化膿、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫腹腔內常有積膿，手術體位使腹腔內膿液從右下腹向全腹擴散。闌尾根部結扎線松脫發生殘端漏;術中腹腔沖冼使右髂窩、盆腔內局限的積膿擴散，沖洗液的增加可加大腹腔污染的程度［3］，腹腔鏡下吸引有其局限性使腹腔積液易于殘留，腹腔膿腫本身引流不徹底等因素可致術后腹腔感染。本組術后腹腔感染50例均發生于化膿性、壞疽性闌尾炎和闌尾周圍膿腫，而慢性闌尾炎、急性單純性闌尾炎和未沖洗腹腔者無1例發生。術中右下腹或盆腔內少量積膿者，只吸盡不沖洗，大量而廣泛積膿、先吸出而后邊沖洗邊吸引，再吸盡沖洗液，并放置腹腔引流管充分引出殘余積液，能減少術后腹腔感染。其治療保持術后腹腔引流通暢、盡早取半臥位以利殘液引出。抗炎、支持、腹部微波治療促進積液吸收等，腹腔積液和膿腫在3～21 d 消失，無再次經手術引流病例。

3.3 炎性腸梗阻 與闌尾炎病變程度相關，文獻報道［2］穿孔闌尾術后發生炎性腸梗阻危險性升高［4］，因闌尾穿孔、化膿、壞疽及腹腔膿腫等嚴重感染，導致腸漿膜層充血水腫，大量纖維蛋白原滲出，術中大量液體沖洗使感染擴散，膿腫殘留而加重腸壁損傷，發生機械性和動力障礙性因素同時存在［5］的炎性腸梗阻。本組9例發生炎性腸梗阻，經適量應用白蛋白減輕腸壁水腫，藥物增強腸道動力及中藥(大承氣湯加減)治療，隨訪2年效果良好。

綜上所述，闌尾炎病變越重LA 術后并發癥的幾率越高越嚴重。術前正確評估闌尾炎病變程度，嚴格掌握適應證，規范腹腔鏡操作技術，適時中轉開腹手術是預防LA 并發癥的關鍵。LA術后及早發現并及時合理綜合措施是治療LA 并發癥的有效方法。

［1］汪啟斌，張篤，董榮坤，等. 腹腔鏡闌尾切唋術并發癥探究［J］. 中國老年保健醫學，2008，6(3):11 -13.

［2］崔華雷，王曉曄，王繼龍，等.2875例小兒腹腔鏡闌尾切除術并發癥分析及預防對策［J］. 中華小兒外科雜志，2004，25(2):122 -124.

［3］許景洪，李立志，李振洪，等. 腹腔鏡闌尾切除術的并發癥及預防［J］. 廣西中醫學院學報，2007，10(3):21 -22.

［4］錢福永，熊茂明. 闌尾切除術后早期炎性腸梗阻的診斷與治療［J］. 中國綜合臨床，2006，22(7):630 -632.

［5］黎介壽. 認識術后早期炎性腸梗阻的特性［J］. 中國實用外科雜志，1998，18(7):387 -388.