危重患者院內轉運流程的現狀研究及展望

葛美紅 祈方遒

（江蘇省南通市第二人民醫院重癥醫學科，江蘇南通 226002）

危重患者院內轉運流程的現狀研究及展望

葛美紅 祈方遒

（江蘇省南通市第二人民醫院重癥醫學科，江蘇南通 226002）

危重患者 院內轉運 安全

危重患者轉運是因檢查診斷與治療的需要，常需轉至檢查科室、手術室或相關的專科病房進一步檢查或治療［1］。轉運不是一個簡單的過程，轉運過程中環境的變化、醫護人員的急救技能和應變能力、儀器設備狀況等種種因素均可增加患者的轉運風險。而危重患者病情復雜、變化快，轉運會進一步影響呼吸和循環功能的穩定，甚至發生呼吸心跳驟停。有效提高危重患者院內安全轉運已經引起急診急救和重癥醫學的關注。從眾多的文獻資料統計中發現，有計劃的患者轉運、訓練有素的轉運專業團隊、性能良好的轉運設備能有效降低危重患者轉運的風險［2－3］。本文總結國內外危重癥患者轉運現狀，并結合我國的實際狀況探討適合的方法，解決目前危重患者院內轉運安全問題的參考依據。

1 資料來源

以“危重患者”、“院內安全轉運”為關鍵詞在中國知網、萬方數據庫檢索；以“critically illpatient”、“intarhospitaltransfer”為關鍵詞在Springer、Lww、Nature等醫學電子期刊檢索，時間2004年1月2014年1月，采用自動檢索和人工查找方式檢索相關文獻。

2 現狀分析

2.1 院內轉運的現狀 院內轉運是指在同一個醫療單位不同醫療區域間的轉運，主要目的與診斷性檢查和治療有關，部分患者存在多次轉運。Winterc［4］研究表明，CT檢查占78.0%、MRI 12.0%、手術室占9.5%。國內文獻［5］發現相似，依次為CT檢查、手術室、介入室、MRI檢查等。有文獻［6］報道，雖然院內轉運比院際之間轉運更普遍，但院內轉運沒有被給予相同程度的重視。不同等級醫院轉運的制度和流程也不盡相同。

2.2 院內轉運的不良后果 低血壓、低氧血癥為危重患者院內轉運中最常見的不良后果。轉運可以進一步影響循環、呼吸功能的穩定，不良后果發生率在15.2%～31.3%。主要包括：氣道梗阻、氣管插管的移位、低氧血癥、氧飽和度降低、心跳呼吸驟停、動、靜脈管道脫落、呼吸機相關性肺炎、嚴重心律失常、血流動力學不穩、顱內壓增高、出血等［7］。徐建芳等［8］文獻報道，轉運不良事件發生率總的為26.7%。輸液管道滑脫或堵塞18.0%，供氧中斷1.7%，血壓下降4.0%，痰液堵塞1.5%，墜床0.12%，意外拔管1.6%。Beckmann等［9］通過對澳大利亞37家ICU的病人轉運途中發生的并發癥進行分析，總結重癥病人院內轉運常見的并發癥：循環系統：高血壓、低血壓、心律失常、心臟驟停、死亡；呼吸系統：低氧血癥、支氣管痙攣、人工氣道移位等；其他：出血、儀器設備故障、人為因素：混淆患者、應急處理障礙。

2.3 相關因素分析 轉運相關的不良后果發生與醫院轉運流程的合理、轉運人員專業技能培訓、儀器設備齊全及性能等密切相關；與轉運流程相關的有，所檢查或治療的目的地溝通不到位，導致患者長時間等待；與轉運人員相關的有，輸液管道不暢或液體外滲、供氧中斷、痰液阻塞、氧飽和度探頭的脫開等；與轉運儀器設備有關的是推注泵、監護儀、呼吸機電池故障［7－8，10］。其中一半以上是可以避免的［11］。

3 對策

院內轉運是危重患者住院期間必不可少而又非常重要的環節［12］。轉運的目的是危重患者為了得到更明確的診療護理，同時轉運過程中，患者應得到正確的治療和護理［8］。制定并實施危重患者院內轉運流程和質量控制標準，有利于減少各種不良后果的發生。根據目前國內的現狀，筆者作了如下總結。

3.1 轉運流程的標準化 根據醫院的規模、等級，借鑒美國2004年頒布危重患者院內和院間的轉運指南及2010年中華醫學會重癥醫學分會發布了“中國重癥患者轉運指南（草案）”，制定適合本院本科室的危重患者轉運流程。徐建芳［8］提出完善危重患者轉運制度和轉運流程。

3.1.1 評估 對患者病情進行評估［7］。包括患者病史、當前病情、各項監測數據、實驗室檢查的結果和轉運需的時間，充分預測患者轉運中存在的風險。權衡利弊，由專家或高年資醫師、主管醫師決定患者是否進行轉運［8］，同時必須得到患方的知情同意并簽字［8］。

3.1.2 管理 決定危重患者進行轉運前，必須確定轉運的醫護人員，明確分工。轉運中，必須有1名主管患者的醫師、1名負責轉運的高年資護士參加［13］，負責整個轉運過程的管理與控制。小組成員必須熟悉患者的病情和轉運中的風險，有并發癥處置的應急預案［14］。

3.1.3 溝通 溝通從開始就貫穿整個轉運過程，包括主管醫師與患者家屬、轉運醫師與護士、護工、轉出科室與接受科室。溝通的信息包括：患者病情、儀器設備的準備、轉運的方式、到達目的地的時間，交待接受科室需準備的特殊設備如吸痰器、呼吸機等。文獻［15］發現，溝通在把轉運風險告知患者及家屬，建立醫患互動、風險共擔的新型醫患關系，為減少醫患糾紛發揮了很大的作用。

3.1.4 準備 患者、轉運醫護人員、儀器設備三方面的充分準備［7］。李會玲等［16］轉運前再次評估患者的病情，認真做好準備，包括患者呼吸、循環、神經系統的穩定。轉運前，充分清除呼吸道分泌物；對顱高壓表現患者進行脫水降顱壓治療；對躁動、抽搐患者予以鎮靜和必要的約束。轉運前，對神志清除的患者做好心理護理，冬天給予病人保暖。儀器設備轉運前，檢查確保性能、電池的完好，防止轉運過程中故障導致不良事件的發生［8］。特別是轉運呼吸機，文獻［17－18］報道，使用呼吸機轉運患者的風險大，可以增大患者致死率，科學、合理管理在提高設備的使用效率方面至關重要。轉運醫護人員必須經過專業培訓，熟練掌握心肺復蘇術、轉運呼吸機的使用、吸痰供氧、包扎等應急技術，完善準入制度，加強人力資源的管理［8，19］。

3.1.5 轉運 轉運過程中確保患者的安全，包括醫護人員加強監測患者的心電圖、血壓、指脈氧，使用呼吸機患者必須進行呼末二氧化碳監測［20］。轉運時，按照設計的最佳路線，并熟知運送途中能提供搶救設備的科室，轉運護理人員位于患者的頭部位置，密切觀察病情變化，有變化時應立即予以處理［6］，并且再次評估患者是否繼續轉運。對患者全身所攜帶的管道密切觀察，特別是人工氣道、胸腔或腹腔引流管等。保持輸液管道的通暢，確保患者在整個過程得到正確的治療和護理。在檢查或治療中，床單位的移動時，應注意骨折處、各導管固定妥當，避免牽拉而滑脫。

3.1.4 交接 建立和完善交接制度及記錄［21］。轉運過程中，每10 min記錄一次患者的生命體征，用藥及病情變化隨時記錄。轉運患者到達目的地后，與接受科的醫護人員進行詳細交接，包括病情、生命體征、用藥、特殊治療及護理措施等，確認無誤后，雙方簽字。文獻［22］報道，轉運交接環節非常重要，與臨床科室治療、護理的密切銜接能有效確保患者的安全。同時，轉運記錄單的應用規范了轉運流程，記錄單全面記錄患者轉運前、中、后的評估、監測及各項處置措施，是醫護活動的資料與證據，可降低醫患糾紛和科室之間的糾紛。更重要的是，護理記錄單可以指導護士進行轉運，降低轉運不良事件的發生。

3.1.5 評價 對整個過程進行評價，對發生的不良事件上報護士長、科主任，對不安全因素進行探討、分析，及時整改轉運流程，以達到轉運質量的持續改進。

3.2 轉運制度的規范化 由于危重患者轉運過程中的安全隱患存在于每一個環節，有文獻報道，高達71%的患者轉運過程中出現嚴重的不良事件及并發癥，轉運的患者死亡率比正常高出9.6%的危險［23］。王小燕等［24］應用“5S”在移動ICU規范化管理的取得顯著效果，無論急救技能、差錯事故發生率、患者滿意度均得到提高。制度化、規范化的管理，提高患者轉運－的安全性。同時，不良事件的上報制度，從制度上進一步提高患者轉運的安全。

3.3 轉運人員的專業化 患者的安全問題是醫療護理質量監控和管理的核心目標，醫護人員作為醫院的醫療活動的主體，加強對醫護人員專科理論、技能的培訓與考核勢在必行。趙偉英等［7］研究危重患者轉運中轉運人員均需接受轉運相關的理論知識、轉運流程，熟悉不良事件的防范和安全管理，具備危重病監測和救護能力，每年對轉運人員進行基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立和管理等培訓和考核，合格后方可參加轉運。此外建立專業轉運小組、移動ICU的構建［14］、臨時性小組等形式，轉運安全性明顯高于常規轉運［2］。

4 展望

隨之急救醫學、危重癥醫學的不斷發展，危重患者的院內轉運將會越來越頻繁，據文獻［4］報道，28.2%危重患者在住院期間存在2～4次轉運。目前“轉運醫學”已成為涵蓋了重癥患者搬運和轉運各個方面的專業術語，轉運醫學越來越受到重視［25］。國外頒布院內轉運指南，有成熟的模式可以借鑒。目前國內文獻報道轉運的現狀仍然良莠不齊，轉運中提出有預見性護理、風險管理、移動ICU的模式、無縫隙護理等，均是在提高危重患者院內轉運安全性的探索。其中，趙偉英［14］“移動ICU的構建和應用，在臨床應用中取得一定的效果”。總之，筆者認為危重患者轉運質量控制貫穿于整個過程，規范的轉運制度、周密的轉運流程、合適的轉運人員、儀器設備可以將風險降低，提高轉運的安全性。各家醫院根據自己的實際情況，制定符合自身的轉運細則及質量評估標準，從而確實提高危重患者院內轉運的安全性。

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Critical patients Transportation Safety

R472

A

1002-6975（2014）20-1860-03

葛美紅（1976－），女，江蘇，本科，主管護師，護士長，從事重癥護理及護理管理工作

2014-07-11）

·小經驗·