快速康復外科在泌尿外科患者圍手術期護理中的應用進展

丁萍

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，安徽合肥 230022）

快速康復外科在泌尿外科患者圍手術期護理中的應用進展

丁萍

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，安徽合肥 230022）

快速康復外科 泌尿外科 護理

快速康復外科（Fast-track surgery，F(xiàn)TS）是由丹麥外科醫(yī)師Kehlet于2001年提出并逐漸發(fā)展起來的多學科合作模式［1］。FTS是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，減少手術應激及并發(fā)癥，加速患者術后康復而采取的一系列優(yōu)化措施［2］，主要包括：（1）手術前患者的評估及健康教育；（2）術中麻醉方法的優(yōu)化、保持正常體溫及微創(chuàng)手術方法的應用；（3）術后康復措施，包括有效鎮(zhèn)痛、早期進食、早期活動、早期拔除引流管等［2］。這些措施以減少一切不必要的應激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷為原則，以達到減輕病人生理性、心理性、創(chuàng)傷性的應激反應和減少并發(fā)癥的目的，促進病人快速康復［1］。FTS最初只應用于結直腸手術，之后逐步推廣到臨床各外科領域，包括幾乎普通外科的所有手術及心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科和骨科、整形外科、血管外科、小兒外科等。實施的場所由病房擴大至門診、社區(qū)和家庭照護。Cerantola等［3］研究表明，目前FTS理論在泌尿外科應用較少，循證證據(jù)還不充足。本文將FTS在泌尿外科患者圍手術期護理中的應用與研究進展綜述如下。

1 泌尿外科FTS的應用現(xiàn)狀

FTS是泌尿外科醫(yī)患共同追求的目標。早在FTS提出之前，以輸尿管鏡、腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡為代表的一系列微創(chuàng)技術應用，極大促進了泌尿外科術

后患者的快速康復。近年來，泌尿外科大部分手術均可通過腔鏡操作完成。FTS在國內(nèi)外泌尿外科所涉及的手術方式包括：腹腔鏡腎上腺切除術、保留腎單位腎部分切除術、經(jīng)皮腎鏡取石術、高齡高危前列腺增生患者手術、體外碎石術、根治性膀胱切除尿道改道術、腹腔鏡腎切除術、腹腔鏡腎癌根治術、活體腎移植等。FTS手術技術已由普通的膀胱鏡、輸尿管鏡、電切鏡的應用，發(fā)展到機器人輔助系統(tǒng)［4］，該系統(tǒng)優(yōu)化了治療模式，完成了一系列高難度的功能重建性手術。大量研究［5］證明，F(xiàn)TS可不同程度緩解泌尿外科患者手術應激反應，增加鎮(zhèn)痛效果，促進胃腸功能早期恢復，減少手術并發(fā)癥及再次入院的發(fā)生率，縮短住院日，減少住院費用，提高患者的遠期生存質(zhì)量及患者的滿意度。

2 FTS護理理念在泌尿外科患者圍手術期的應用

FTS護理是指在圍手術期護理工作中，根據(jù)有力的醫(yī)學證據(jù)，對患者實施有效的臨床護理干預，減少患者的應激反應，并盡量避免各種并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，加速術后康復的一種新的外科護理理念［6］。圍手術期護理是FTS理念中不可或缺的重要一環(huán)，也是以患者為中心護理理念的具體體現(xiàn)。隨著FTS在泌尿外科的應用及不斷創(chuàng)新，護理理念必須進行相應革新，使其與先進的FTS技術相匹配，并使之廣泛根植于護理人員的意識中。

2.1 術前護理

2.1.1 術前全面評估及治療 術前篩選出對患者手術和康復的影響因素，加拿大、美國、澳大和亞對此已經(jīng)實現(xiàn)了規(guī)范化操作［7］。應全面了解高危患者臟器生理功能，有無合并癥；慢性支氣管炎、肺氣腫合并肺源性心臟病患者，護理人員應加強患者的呼吸功能訓練，鼓勵有效咳嗽咳痰；指導高血壓、糖尿病患者飲食控制及準確用藥。

2.1.2 心理護理及健康教育 FTS護理理念認為，恰當?shù)膰中g期健康教育與心理護理對臨床治療可起到重要的輔助和促進作用，有利于病人的恢復［1］。Hoffmann等［8］的meta分析結果提示，患者應該得到口頭和書面指導，告知FTS手術較傳統(tǒng)手術方法所具有的優(yōu)勢，手術方式、流程及預期效果，以及在康復過程中需要配合的要領。Wilmore等［1］指出，疼痛、抽煙會增加不良預后，應鼓勵患者戒煙，指導其放松技巧緩解疼痛。Cerantola等［3］meta分析表明，膀胱癌根治術患者抽煙、飲酒均對預后有不良影響，需要醫(yī)護人員共同努力，幫助患者及家屬改善疾病認知，提高患者的依從性。護士可介紹手術室環(huán)境，安排已經(jīng)接受治療的患者現(xiàn)身說法，根據(jù)患者的不同心理需求和具體病情，做針對性、個性化指導。護理人員應重視對患者心理情緒的支持與疏導，減輕術前焦慮情緒，以減少手術過程中的危險性和術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.3 術前禁飲禁食時間 縮短患者術前禁飲禁食時間、指導患者術前飲用含碳水化合物的飲品進行代謝準備是FTS的重要內(nèi)容之一［9］。根據(jù)現(xiàn)代麻醉學指南，根治性膀胱切除術患者術前2 h可進水，術前6 h可進食［3］。麻醉前2～3 h飲含糖液體，既緩解術前口渴、饑餓和煩躁，增加對手術的耐受力，又可抑制術后胰島素抵抗和負氮平衡，從而有效減少術后應激反應。唐華等［10］研究發(fā)現(xiàn)，患者行腹腔鏡腎切除手術前1 d晚上不再禁食，食用流質(zhì)，麻醉前2～3 h飲10%葡萄糖氯化鈉溶液400 ml，患者術前反應良好，沒有口渴、饑餓、煩躁等狀況。有研究［10－11］發(fā)現(xiàn)，縮短親體腎移植患者術前進食水時間，可減少患者口渴及饑餓感，且未增加吸入性肺炎的發(fā)生率。陳美玲等［11］研究證明，膀胱全切患者術前禁食6 h，禁水2 h，術前晚睡前口服碳水化合物液體800 ml，術前2～3 h再口服400 ml；糖尿病患者根據(jù)病情提供低糖或無糖飲料，術中均未發(fā)生嘔吐、誤吸等情況。

2.1.4 術前腸道準備 FTS認為在胃腸等擇期手術中不需要常規(guī)進行腸道準備［3，12］。原因是術前常規(guī)清潔灌腸雖然創(chuàng)造了清潔的腸道環(huán)境，卻破壞了天然腸道屏障，易引起患者腸道菌群失調(diào)，水電解質(zhì)平衡紊亂，增加術后感染和吻合口瘺的發(fā)生率［12］。

2.2 圍手術期體溫、液體治療管理

2.2.1 圍手術期低溫管理 圍手術期低體溫是指人體在麻醉和手術期出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象。麻醉導致體溫中樞調(diào)節(jié)異常、傷口暴露、大量輸液、環(huán)境溫度過低以及冷水沖洗腹腔等，均可造成身體熱量散失，肌松劑抑制肌肉收縮也會減少機體熱量的產(chǎn)生，故術中低體溫十分常見。低體溫是麻醉和外科手術期常見的并發(fā)癥，手術時間持續(xù)超過2 h的患者低體溫的發(fā)生率為70%［13］。圍手術期低體溫可降低免疫功能，增加術后感染發(fā)生率，影響凝血功能導致出血，引起心臟并發(fā)癥，影響藥物代謝導致術后蘇醒時間延長［14］，延長住院時間，降低患者舒適程度及滿意度［15－16］。FTS理念認為圍手術期低溫管理包括術前、術中、術后三個部分［13］。（1）術前保溫：術前護理人員應充分預計患者發(fā)生低體溫的危險因素，評估患者對手術的耐受程度。對高齡、體弱、手術時間長的患者應特別關注。加強護患溝通，盡量縮短等候手術的時間，鼓勵患者走到手術室，促進機體產(chǎn)生熱量［13］；（2）術中保溫：手術室采用層流通風設備使室溫保持在24～26℃，相對濕度40%～60%，以減少寒冷刺激和熱量散失。減少不必要的暴露，除手術部位暴露外，患者其他部位均應保暖。皮膚消毒液和沖洗液均應加溫至37℃。每15 min監(jiān)測一次體溫［15］，及時關注保溫效果，避免過熱；（3）術后保溫：手術結束后，立即用溫暖的毯子覆蓋，既可以保溫，又可以保持患者的尊嚴，體現(xiàn)對患者的尊重［13］。患者體溫高于36℃才能送回病房，途中也應注意保暖，病區(qū)護士應調(diào)節(jié)好適宜的病室溫度，提前加溫輸注的液體，給有畏寒感的患者使用有保護套的熱水袋。國內(nèi)外大量研究證明，有效的圍手術期體溫管理，可以減少手術中并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意臨床效果［13－15，17］。臨床護理人員可視患者具體情況，采用復合保溫法進行復溫［14］。復合保溫包括溫暖的環(huán)境，手術薄膜皮膚覆蓋，輸血輸液加溫，保溫毯，加溫吸入氣體，皮膚消毒液和沖洗液加溫等［13，15］。

2.2.2 液體治療的管理 FTS主張以目標為導向進行個體化的補液治療，液體過量或血容量過低均會導致內(nèi)臟損傷，增加并發(fā)癥，延長住院日［3，18］。術日及術后控制液體輸注量是快速康復外科的核心理念之一。大量的液體輸注可能使患者圍術期體重增加，導致腸道功能恢復較差，從而增加住院時間。劉鐵石等［19］對應用FTS于活體腎移植供體圍手術期液體管理的研究表明，液體治療的管理應貫穿圍手術期全程，必須結合手術種類及患者的具體情況制訂相應的液體治療方案。Hubner等［9］研究表明：限制液體輸入可減少術后并發(fā)癥發(fā)生，縮短術后住院時間，且不影響腎功能。循證醫(yī)學提出術中可借助食管多普勒監(jiān)測技術，密切監(jiān)測中心靜脈壓、心率、動脈壓等血液動力學改變，指導準確補液［3，8］。臨床護士應嚴格監(jiān)測患者出入量平衡情況，為臨床提供第一手資料。

2.3 術后護理

2.3.1 有效鎮(zhèn)痛 充分止痛是FTS的重要內(nèi)容，有效鎮(zhèn)痛可降低因疼痛引起的應激反應及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。FTS循證醫(yī)學提倡膀胱癌患者術后2～3 d內(nèi)采取持續(xù)鎮(zhèn)痛，術后患者選擇性使用持續(xù)硬膜外止痛、患者自控止痛，及使用非阿片類止痛藥代替阿片類止痛藥等多模式止痛方法，不僅可減少疼痛，還可以緩解疼痛引起的焦慮情緒，降低心肺并發(fā)癥發(fā)生率［3］。唐華等［10］研究表明，腎切除術后患者規(guī)律使用鎮(zhèn)痛劑，或在護理人員指導下自控止痛，鎮(zhèn)痛泵在術后24～48 h拔除，然后規(guī)律使用非甾體類止痛劑，預防或減少了阿片類鎮(zhèn)痛劑所致的惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，效果良好。護理人員在指導患者正確使用藥物鎮(zhèn)痛的同時，還應指導患者分散注意力、放松技巧，以緩解疼痛不適感覺。

2.3.2 早期進食 早期進食不是單純的經(jīng)腸補充營養(yǎng)，更重要的是促進腸蠕動，維護腸黏膜功能［20］。FTS理論在泌尿外科的循證證據(jù)指出，根治性膀胱切除手術患者術后4 h即可進食［21］。王丹等［20］報道，膀胱全切原位回腸代膀胱術后的患者，待患者麻醉清醒后盡早拔除胃管，生命體征平穩(wěn)則給予少量多次飲水；腹部聽診聞及腸鳴音即可開始進食，順序為清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、普食，循序漸進。結果顯示，F(xiàn)TS組在肛門恢復排氣時間、術后進食時間、首次排大便時間等多方面優(yōu)于對照組。護理人員應告知患者早期進食的目的及重要性，增加患者的依從性。

2.3.3 盡早開始活動 鼓勵患者早期下床活動是FTS術后護理重點之一。術后長時間臥床休息，會使肌肉強度降低，損害肺功能及組織氧化能力，加重靜脈淤滯及血栓形成［22］。有研究［22－23］表明，術后盡早活動可促進胃腸道功能的恢復、減少肺部感染以及預防下肢深靜脈血栓的形成。護士應及時制定護理計劃，保證患者術后運動的有效落實。

2.3.4 導管護理 FTS主張選擇性使用各類導管，而不作為常規(guī)使用［3，8］。各類導管的留置不但會增加感染等并發(fā)癥的風險，而且明顯影響患者術后活動，增加患者術后康復的心理障礙。因此，F(xiàn)TS強調(diào)應根據(jù)引流情況及機體恢復情況盡早拔除引流管［3］。

3 前景與展望

FTS在國內(nèi)泌尿外科中的應用尚處于起步階段，對該理論接受和重視程度與FTS的價值地位遠不相稱，真正進行研究和應用的醫(yī)療機構十分有限。建議今后的研究與應用從以下幾個方面進行。

3.1 加大研究與應用力度 FTS的提出不過10余年，還未廣泛應用于臨床，尚需要大量的隨機對照試驗以及循證醫(yī)學來充分驗證。需要加強外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護理人員的密切配合，提高臨床應用的整體效果［24］。

3.2 制定操作規(guī)范 FTS的多項圍手術期措施顛覆了上百年來傳統(tǒng)外科的習慣做法，甚至“違背”了目前的醫(yī)療護理常規(guī)。在缺乏行業(yè)規(guī)范支持、面臨醫(yī)患關系緊張的大環(huán)境下，會給FTS的實踐帶來巨大困擾。研究制定相應的操作規(guī)范，對指導醫(yī)護行為、自護行為等都具有極其重要的意義。

3.3 更新護理觀念 加速康復外科沒有固定的模式或方案，是一系列有效措施組合產(chǎn)生的協(xié)同結果，需要不斷整合有循證醫(yī)學證據(jù)的研究結果。護理工作應堅持以患者為中心，以循證為依據(jù)，按照“快速康復”的外科理念，針對不同疾病的患者形成個性化的護理方案，以促進患者快速康復，提高成本效益。

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Fast rehabilitation surgery Urology Nursing

R473.6，R69

A

1002-6975（2014）20-1854-04

2013年安徽自然科學基金項目（編號：1308085M H151）

丁萍（1963－），女，安徽，碩士，主任護師，副教授，護理部副主任，研究方向：外科護理、護理管理及護理教學

2014-07-20）