中孕引產術后失血性休克的原因分析及護理對策

張進梅

（儋州市第一人民醫院婦產科，海南 儋州 571700）

中孕引產術后失血性休克的原因分析及護理對策

張進梅

（儋州市第一人民醫院婦產科，海南 儋州 571700）

中孕引產；休克；產后出血；護理對策

產后出血(Postpartum hemorrhage，PPH)居我國孕產婦死亡原因首位，占分娩總數的2%～3%%[1]，其起病急驟，病情兇險復雜，如未能及時做出正確診斷，未能采取正確處理措施控制出血，將迅速發展為彌散性血管內凝血(DIC)而導致失血性休克，嚴重危及孕產婦生命安全。本文回顧性分析2例中期妊娠引產導致失血性休克患者的原因并探討其護理對策。

1 臨床資料

病例一：患者女，32歲，孕3產2，停經5個月，因計劃外懷孕于2010年11月3日19：30在本院行羊膜腔內利凡諾引產術，術前行血常規、凝血功能、肝功能、生化檢查均正常。術后38 h(即2010年11月5日9：30)順利娩出一死女胎，胎盤娩出完整，胎膜不完整，產后子宮收縮好，在產房觀察至11：10見陰道流血約120 ml，色鮮紅，為持續性，檢查軟產道無損傷，血壓90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，推出產房，于11:40過床后患者出現面色蒼白、胸悶、乏力、血壓70/40 mmHg，體查：子宮軟，按壓宮底壓出陰道積血約700 ml，仍見陰道持續性少量出血、色鮮紅，立即雙管輸液，按醫囑靜滴縮宮素20 U、垂體后葉素12 U，肛塞米索前列醇等處理，隨后在病床行清宮術，并持續按壓子宮，經過上述處理后陰道仍有持續性出血。至15:20陰道出血量共計2 340 ml，患者神志清，血壓波動在62～102/32～60 mmHg之間，共輸液4 700 ml，紅細胞懸液6 U，血漿300 ml。復查血常規：白細胞(WBC)2.8×109/L，紅細胞(RBC)1.49×109/L，血紅蛋白(Hb)41.20 g/L，血小板(PLT)35.2 0×109/L；查凝血五項：血漿凝血酶原時間(PT)29.7 s、國際標準化比值(International normalized ratio，INR)2.5、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen，Fib)1.13 g/L、活化部分凝血活酶時間(APTT)＞120 s、凝血酶時間(TT)27.3 s、血漿抗凝血酶Ⅲ活性(AT-ⅢA)12.25，經內科會診，考慮彌漫性血管內凝血，于15：30轉上級醫院治療。轉送途中輸紅細胞懸液2U及輸液1 500 ml，陰道流血量多，未估算。結果反饋：宮腔B超示子宮內有一動脈出血不止，經動脈栓塞止血，治愈出院，保住了患者子宮。

病例二：患者女，24歲，育有一女，此次孕4+個月，于2012年4月1日在私人診所行引產術，娩出死胎后行清宮術，4月4日因陰道大出血、腹痛、體溫38.2°C，在當地醫院治療無好轉而轉省級醫院治療，診斷子宮穿孔(直徑2 cm)，予保守治療，病情好轉于4月12日出院，仍有陰道流血。于4月17日再次出現陰道流血增多既來我院就診，收入院治療，查體：體溫37.4℃，血壓 90/50 mmHg，脈搏 104次/min，呼吸(R)22次/min，實驗室檢查：WBC 17.69×109/L，RBC 2.34×109/L，Hb 73.20 g/L，TT 23.10 s；B超示子宮及附件正常。予止血、促縮宮、抗感染治療，4月19日至4月24日均無陰道流血。4月25日7:00上廁所時突然出現陰道流血，量約2 000 ml，色鮮紅，予雙管輸液、輸血、吸氧等處理，于9:00陰道再次出血約1 600 ml，血壓60/36 mmHg，脈搏108次/min?？紤]陰道出血為子宮穿孔處出血，急行剖腹探查術，術中見子宮穿孔處組織壞死槽脆，有一小動脈呈噴射狀出血，因修補困難且術前、術中出血約4 000 ml，無法保留子宮而行子宮全切術，順利。術前、術中輸紅細胞懸液8 U，新鮮冰凍血漿800 ml，冷沉淀12 U，輸液8 000 ml，尿量1 800 ml。4月26日查Hb 66 g/L，4月27日再次輸紅細胞懸液8 U，患者經治愈出院，該例患者子宮穿孔反復出血切除子宮保住了性命。

2 討 論

2.1 引起產后出血的相關因素分析 PPH的原因主要有宮縮乏力、軟產道損傷、胎盤胎膜殘留、凝血功能異常，為方便記憶將出血原因歸納為“4T”：張力(Tone)，創傷(Trauma)，組織(Tissue)，凝血酶(Thrombin)。病例1為胎盤剝離面動脈出血引起的失血性休克，屬早期難治性PPH；病例2為子宮穿孔創傷及其創面壞死槽脆所致失血性休克，為晚期難治性PPH。其他原因有：護士觀察不夠仔細，未分析鮮紅色陰道流血原因，未及時報告醫生，以致延誤診治；轉運前應行宮腔填塞紗布壓迫止血，降低休克程度，增加轉運途中的安全；基層醫院醫療設備配備不足和技術落后，未能行宮腔鏡檢查確診及行子宮動脈或髂內動脈栓塞止血[2]；成分輸血不合理，未用冷沉淀，血漿用量不足，在病人大量失血可能出現DIC時，應補充凝血因子；私人診所非法引產、清宮，導致病人子宮穿孔，感染。

2.2 護理措施

2.2.1 迅速建立靜脈通道，嚴密觀察患者生命體征，保持呼吸道及各路管道通暢 產科失血性休克是孕產婦死亡首要原因，需立即給予5 L/min氧流量面罩吸氧，迅速建立3～4條靜脈通道，其中至少有一條深靜脈置管，周圍血管通道使用靜脈留置針，按先晶體后膠體再血液原則順序輸入，晶膠體液比為(2～3):1，采用限制性液體復蘇輸液[3]，休克期第1個30～60 min快速輸液，休克緩解后視病情調整輸液速度，保持輸液通道通暢，確保能及時用藥、輸血等治療；持續心電監護，每30 min監測血壓一次，并記錄血壓、脈博、呼吸及血氧飽和度；觀察患者神志面色，皮膚黏膜有無出血點、有無紫紺、蒼白程度，甲床是否紅潤，四肢有無濕冷；注意保曖，必要時用熱水袋暖身；將患者頭偏向一側，取中凹位，頭抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°，有利于下肢靜脈血液回流；保持留置尿管通暢，觀察尿量和顏色，記錄每小時尿量，如尿量每小時少于25 ml，則提示腎血流量減少、血容量不足[4]，應及時報告醫生做進一步處理，預防腎功能衰竭，準確記錄24 h出入量；注意保持穿刺部位、手術切口及外陰部清潔及按醫囑使用抗生素預防感染。

2.2.2 密切觀察患者宮縮及陰道流血情況，去除產科病因，及時準確應用促宮縮藥和止血藥 觀察宮底高度和膀胱充盈度，觀察陰道流血量及顏色(暗紅或鮮紅)、性狀、粘稠度，如果血液稀薄無凝血塊，注射部位出血不止，應警惕DIC，立即報告醫生，結合實驗室檢查可診斷；產后出血量采用容積法計算陰道流血量[1]，并記錄；胎兒娩出后將標有刻度的容器置于產婦臀部下收集血液[1]；胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml者為早期PPH，超過24 h后出血者為晚期PPH。如出血量超過200 ml時，立即尋找出血原因，對癥處理，早期PPH是母體病率和死亡率的重要原因，也是臨床醫生面臨最具有挑戰性的并發癥之一，及早識別和適時干預是降低對母體影響減少至最小化的關鍵。產科出血患者病情兇猛復雜，需做出正確判斷處理方能及時救治患者生命。如宮縮乏力，可每15～30 min予按摩子宮一次，子宮軟可持續按摩，并遵醫囑使用快速收縮子宮且不會引起子宮強直性收縮[5]的縮宮素，肌注或宮頸注射或靜脈滴注，早期應用縮宮素可預防產后出血的發生；靜脈滴注腦垂體后葉素可使子宮肌層內血管受壓迫而起止血作用[5]，可快速達到止血目的，但高血壓患者禁用；米索前列醇具有E類前列腺素的藥理活性，可軟化宮頸、增強子宮張力和宮內壓達止血作用[5]，因此陰道后穹窿放置或塞肛米索前列醇可達止血作用；鈣離子具有提高神經肌肉興奮性和參與凝血過程[5]，故產后出血靜滴葡萄糖酸鈣可幫助子宮收縮[6]達到有效止血目的；還可用無菌紗布均勻填塞宮腔壓迫止血，切記24 h后取出紗布條防感染。軟產道損傷者予縫合傷口。胎盤殘留者徒手取出胎盤或行清宮術，胎盤植入者醫療處理。本組兩例經用縮宮素、垂體后葉素、米索前列醇等藥物治療及按摩子宮等保守處理后仍有出血，威脅產婦生命安全，為難治性PPH，其發病率雖低，但其是導致母體死亡的主要直接原因之一，病例1為胎盤剝離面動脈出血引起的失血性休克，經保守治療無好轉，因當地醫療條件技術落后無法確診故轉上級醫院，經宮腔鏡檢查后行動脈栓塞術止血治愈保住子宮；病例2在私人診所引產后清宮致子宮穿孔，經保守治療后仍有出血，予止血、促宮縮、抗感染治療，產后第24天因穿孔處組織壞死槽脆反復出血，因難于修補果斷采取子宮次全切除術，雖未能保留子宮，但避免了手術時間過長引起的難于控制的盆腔表面滲血所致的繼續出血，保住患者性命。

2.2.3 做好住、出院產婦健康教育 關心安慰患者，提高患者的求生意志，使之積極配合治療；與產婦或其家屬共同制訂健康教育，做好避孕宣教，忌食辛辣、冰冷、阿膠等補血活血食物，響應國家計劃生育國策，少生優育，破除多子多福、重男輕女封建思想，堅決打擊“兩非”行為，如為計劃外懷孕，要到正規醫院實行引產，減少孕產婦患病率、死亡率。

[1]樂 杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:205-208.

[2]嚴 宇,孫江川,常淑芳,等.宮縮乏力性產后出血治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志,2010,26(2):149-151.

[3]邱可文,譚河娟,林 本,等.限制性液體復蘇在創傷失血性休克救治中的臨床應用[J].海南醫學,2011,22(13):74-76.

[4]王庸晉.急救護理學[M].上海:科學技術出版社,2001:32-38.

[5]陳新謙,鑫有豫,湯 光,等.新編藥物學[M].2007:551-552, 473-474,701-702.

[6]云海霞.預防產后出血的研究進展[J].中國實用醫藥,2009,31 (4):205-207.

R473.72

B

1003—6350（2014）14—2180—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0848

2013-10-27)

張進梅。E-mail：zhangting7012@163.com