急性闌尾炎27例誤診分析

彭建

(犍為縣人民醫(yī)院外一科，四川 犍為 614400)

急性闌尾炎27例誤診分析

彭建

(犍為縣人民醫(yī)院外一科，四川 犍為 614400)

急性闌尾炎；誤診；原因；對策

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，但其誤診率較高，為4.5%～5.6%。急性闌尾炎一旦確診應(yīng)早期手術(shù)，而對癥狀不典型的病例，有時難于確診。急性闌尾炎的誤診有兩種類型，一種是其他疾病被誤診為急性闌尾炎，另一種是急性闌尾炎被誤診為其他疾病。我院2011年3月至2013年9月共施行闌尾手術(shù)546例，其中誤診27例。本文旨在進(jìn)一步探討急性闌尾炎的誤診原因，以提高其術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例中誤診的疾病有11種，其他疾病誤診為闌尾炎者21例，其中胃十二指腸潰瘍穿孔4例，回盲部腫瘤2例，右輸尿管結(jié)石2例，原發(fā)性腹膜炎1例，腸系膜淋巴結(jié)炎3例，腸粘連2例，先天性處女膜閉鎖1例，宮外孕2例，黃體破裂3例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。闌尾炎誤診為其他疾病有6例，其中胃十二指腸潰瘍穿孔2例，右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例，右輸尿管結(jié)石1例，急性胃腸炎2例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組均通過開放手術(shù)確診及予以抗炎對癥治療后痊愈出院，無近期并發(fā)癥發(fā)生，無死亡病例。所有患者未給予隨訪。

2 討論

2.1 誤診的原因

2.1.1 詢問病史及體格檢查的草率 在臨床實際工作中往往認(rèn)為闌尾炎的診斷比較簡單，因而詢問病史粗糙、體檢馬虎，導(dǎo)致重要病史與體征的遺漏，每當(dāng)發(fā)現(xiàn)右下腹疼痛伴壓痛反跳痛時就輕率地診斷為闌尾炎，由此而造成誤診屬多數(shù)；如胃十二指腸球部潰瘍穿孔的患者，穿孔前以上腹部疼痛為主，穿孔后由于消化液沿升結(jié)腸旁溝降到右下腹，在消化液及其他胃內(nèi)容物的刺激下出現(xiàn)典型的“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛”癥狀，極易誤診為急性闌尾炎。

2.1.2 對解剖位置變異的闌尾炎認(rèn)識不足 大部分闌尾炎的位置在麥?zhǔn)宵c，但有部分患者因盲腸的解剖位置異常或闌尾解剖位置的改變，當(dāng)發(fā)生闌尾炎時所表現(xiàn)的癥狀與體征就不會典型而造成誤診。本組闌尾炎誤診為右輸尿管結(jié)石2例均系腹膜后位闌尾。

2.1.3 對輔助檢查結(jié)果不客觀判斷 包括輔助檢查不完善和過分依賴輔助檢查，本組中闌尾炎誤診為胃十二腸潰瘍均系X線腹透時發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，而術(shù)中系闌尾炎穿孔。右輸尿管結(jié)石誤診為闌尾炎系未作小便常規(guī)或B超檢查。

2.1.4 臨床經(jīng)驗不足導(dǎo)致誤診 本組病例經(jīng)治醫(yī)師基本上是年輕醫(yī)師，從醫(yī)臨床時間不長，診治的闌尾炎病例數(shù)不超過1 000例。從某種意義上講，這些經(jīng)治醫(yī)師的經(jīng)驗是不足的，所以不能很好地綜合分析所有資料進(jìn)行較為客觀的鑒別診斷，導(dǎo)致誤診和誤行手術(shù)。由于臨床工作時間短，因此診治的少見急腹癥病例少，甚至未診治過。

2.1.5 未能完善會診制度 本組中與婦產(chǎn)科有關(guān)疾病的誤診均未嚴(yán)格按照會診制度會診。特別是先天性處女膜閉鎖1例，術(shù)前因系少女，術(shù)前未請婦產(chǎn)科會診，誤診為闌尾炎而行剖腹探查手術(shù)，教訓(xùn)深刻。

2.2 降低誤診的對策

2.2.1 重視病史的詢問和體格檢查及客觀評估輔助檢查 闌尾炎的診斷和腹痛的鑒別診斷要依靠各種臨床評估。詢問病史和發(fā)現(xiàn)體征是無可替代的。我們可以肯定僅以臨床檢查為代價的方法將會降低急腹癥患者的診療質(zhì)量[1]。詳細(xì)地詢問病史和認(rèn)真地體檢是減少闌尾炎誤診的關(guān)鍵措施，特別對老年、小兒及婦女，更應(yīng)重視這一點。客觀評估輔助檢查結(jié)果，而不被輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)。

2.2.2 重視向上級醫(yī)師請教 在大多數(shù)醫(yī)院急性闌尾炎的診治處理都由年輕住院醫(yī)師完成。由于年輕醫(yī)師經(jīng)驗不足，不能很好地綜合分析所有臨床資料進(jìn)行客觀的鑒別診斷。研究表明，急性闌尾炎診斷準(zhǔn)確率與外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗可能有密切關(guān)系[2]。資料顯示低年資外科醫(yī)師的誤診率達(dá)50%[3]。所以年輕住院醫(yī)師收治急性闌尾炎病員后，應(yīng)嚴(yán)格按三級醫(yī)師查房制度請上級醫(yī)師協(xié)助診斷以減少誤診。

2.2.3 重視請相關(guān)科室會診 部分診斷為急性闌尾炎的病例，可能與內(nèi)科或婦產(chǎn)科疾病難以鑒別。應(yīng)及時請相關(guān)科室會診，減少誤診。相關(guān)科室的會診意見是確定診斷及鑒別診斷的有力證據(jù)，也是防范醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。

2.2.4 合理應(yīng)用CT及診斷性腹腔鏡 CT和診斷性腹腔鏡用于急性闌尾炎的診斷一直爭議，費(fèi)用昂貴是主要的原因。但是如果由臨床經(jīng)驗豐富的放射師操作，CT比臨床診斷更準(zhǔn)確[4]。對可疑的急性闌尾炎患者進(jìn)行CT檢查，其特異度為95%，敏感度為100%[5]。CT可降低正常闌尾切除率，縮短或取消疑診闌尾炎的觀察。根據(jù)大多數(shù)回顧性研究診斷性腹腔鏡可以降低非必要的正常闌尾切除率為20%～30%，闌尾炎的診斷準(zhǔn)確率為95%～99%[6]。對可疑的急性闌尾炎選擇CT及診斷性腹腔鏡是可行的。

總之，急性闌尾炎的誤診仍然是目前外科難以避免的現(xiàn)實情況。我們認(rèn)為，端正的工作態(tài)度，嚴(yán)密的科學(xué)思維，嚴(yán)格執(zhí)行急性闌尾炎診療指南，遵守臨床核心制度是減少急性闌尾炎誤診的必要途徑。

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R656.8

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1003—6350（2014）14—2163—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.14.0840

2013-11-19)

彭 建。E-mail：wgy120qw@163.com