妊娠晚期合并巨大子宮肌瘤13例的觀察與護理

金燕琴，王 芳，方 鵬

（浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006）

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1.0%，占妊娠0.3%～0.5%，妊娠合并巨大子宮肌瘤相對少見［1］。巨大子宮肌瘤的診斷標準各家意見不一，多數學者將非孕子宮≥孕4個月，或單個肌瘤直徑≥12cm，列為巨大子宮肌瘤［2］。巨大子宮肌瘤在妊娠晚期易引起胎兒生長受限、低置胎盤、胎位異常，分娩時肌瘤阻塞軟產道致先露下降困難，影響子宮收縮致宮縮乏力、不協調宮縮，產程異常導致分娩困難［3］。產后影響子宮收縮，往往會增加產后出血的風險，故越來越多的產科醫生主張擇期剖宮產終止妊娠。充分的術前準備及術后護理對保證母嬰生命安全非常重要。2010年1月至2012年12月，本院產科收治妊娠合并巨大子宮肌瘤患者13例，行剖宮產終止妊娠，母嬰結局良好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，年齡26～36歲，平均31.5歲；孕周37～40周，平均（38±1）周；肌瘤直徑12～22cm，平均直徑（11.26±3.32）cm；肌瘤部位：宮頸巨大肌瘤2例，宮頸及闊韌帶肌瘤1例且為多發肌瘤，肌壁間肌瘤10例。

1.2 治療與轉歸 本組13例均行剖宮產終止妊娠，術中出血量200～2 000ml，平均670ml，其中1例肌瘤位置在宮頸及闊韌帶處，術中出血過多，止血困難，經家屬同意行子宮次全切術；1例因肌瘤血供極豐富，故術中未予剔除；11例行肌瘤剔除術。新生兒出生1 min、5 min Apgar 評分均為10分；體重2 900～4 000g，平均3 210g。13例新生兒按常規母嬰同室，母嬰均康復出院。

2 護 理

2.1 待產期間護理 妊娠合并子宮肌瘤患者需提前住院待產，待產期間每班護士查看腹壁張力、腫塊處有無壓痛和反跳痛，警惕子宮肌瘤變性和蒂扭轉；詢問患者有無尿頻、尿潴留、排尿排便障礙等肌瘤壓迫周圍臟器的癥狀；觀察肌瘤對胎兒的影響，指導患者左側臥位、自數胎動做好自我監護，定期行胎心監護和B 超檢查，查看胎兒宮內情況。本組13例患者待產期間生命體征平穩，腹軟，腫塊處無壓痛及反跳痛，無惡心、嘔吐、尿頻、尿潴留等癥狀，胎兒情況良好。

2.2 大出血的搶救及護理 巨大子宮肌瘤術中行肌瘤剔除術因剔除創面大易影響子宮收縮導致大出血。容量治療是保證手術患者手術期安全的關鍵［4］。術前制訂大出血急救預案，備好氧氣、急救藥品（如催產素、卡前列索氨丁三醇、纖維蛋白原、垂體后葉素等），對宮頸巨大肌瘤患者做好子宮次切的手術準備；開通兩路靜脈通路，其中一路為頸內靜脈，建立頸外靜脈或頸內靜脈通道，能保證血液、藥物的及時輸入［5］；術中按醫囑使用催產素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇等促進子宮收縮藥，并密切監測患者中心靜脈壓，注意防止液體輸入過快導致心力衰竭，同時為防止大量低溫血液輸入體內加重休克癥狀，使用輸血加溫器，為避免大量輸血導致低血鈣的發生，每輸血400ml，給予葡萄糖酸鈣10 ml。本組1 例術中血壓一度降至65／40mmHg，心 率135 次／min，脈 搏 氧飽和度88%，出血2 000ml，出現精神萎靡、胸悶、口渴，立即面罩吸氧，使用多巴胺升壓、垂體后葉素止血、卡前列素氨丁三醇縮宮治療，按醫囑輸入7 U 紅細胞、1 180ml血漿，因肌瘤部位、剝離面大各種止血治療無效，行子宮次切術；4 例患者術中出血750～800ml，輸紅細胞1.5～2U，術后生命體征平穩，恢復好。

2.3 術后護理

2.3.1 病情觀察 剖宮產術后24h連續心電監護，嚴密觀察患者意識、面色、生命體征、皮膚溫度、尿量及尿色，特別重視宮底高度及陰道出血情況；發生出血后，在臀下墊儲血器評估出血量，加強術后出血的風險評估［6］。本組1 例在術后2h常規按壓宮底時壓出積血200 ml（稱重法），立即報告醫生，并予臀部墊儲血器，遵醫囑使用卡前列甲酯栓1枚塞肛、催產素20U 靜脈滴注促進子宮收縮，患者生命體征逐步平穩，子宮收縮好轉，陰道流血量減少。

2.3.2 感染的預防及護理 妊娠合并巨大子宮肌瘤患者的感染與手術、肌瘤剔除的創面、產后出血、貧血、手術時間延長、機體免疫力下降等多種因素相關，因此，做好術后感染的預防及護理。動態觀察患者的體溫變化，嚴格按醫囑使用抗生素；加強基礎護理，保持切口敷料干燥；嚴密觀察惡露量、性狀、氣味有無異常；保持病室清潔，定時開窗通風，限制探望人數；做好飲食指導，多食優質蛋白，增加抵抗力；術后導尿管留置2d，為避免發生尿路感染，每日會陰沖洗2次。本組1例肌瘤剔除時達宮腔，損傷大，術后體溫最高達38.5℃，CRP 109.7 mg／L，改鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注抗炎治療，鼓勵患者增加飲水量，給予物理降溫；出院前體溫恢復正常，復查CRP 41.4mg／L。

2.3.3 產科護理 術后6h協助患者床上翻身活動，指導行腹式呼吸，以促進腸蠕動，防止腸黏連［7］；鼓勵患者床上活動雙下肢，給予雙下肢按摩，穿彈力襪，促進血液循環，防止下肢深靜脈血栓形成；指導患者及家屬母乳喂養或人工喂養的方法。本組患者術后24～48h肛門排氣，無腹脹；1例術后1dD－二聚體19.01mg／L，術后第2天復查后為14.22mg／L，遵醫囑予低分子肝素鈣每日皮下注射1次至術后第5天，告知患者彈力襪穿著時間至少每日在15h以上，護士每班觀察患者雙下肢足背動脈搏動及有無腫脹，同時給予進行主動及被動運動，患者出院前D－二聚體在正常參考值范圍，未發生下肢深靜脈血栓；12例患者進行按需哺乳，1例患者靜脈滴注鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液，不能進行母乳喂養，指導其及家屬正確擠奶手法，拇指及食指放在距乳房根部2cm 處，二指相對，其他手指托住乳房，一側乳房擠3～5min換另一側，反復進行，每次擠奶持續20～30 min，每天不少于6～8次，以促進乳汁分泌，在停藥3d后，患者對新生兒進行母乳喂養。

2.4 出院指導 在患者出院時給予詳細的出院指導。將子宮次全切除患者的手術情況、術后恢復、不能再生育等如實告訴患者，做好心理護理；告知保持大便通暢，防止殘端出血；子宮次全切除術后會有少量出血，屬正常現象，術后2周內嚴密觀察陰道流血和分泌物情況，如出血多，和平時月經量相似時及時就診；囑患者產后42d來醫院復查，出院后注意休息，活動要適度，術后2個月內避免重體力勞動；多攝取含蛋白質、維生素、鐵豐富的食物；保持外陰清潔；術后3月內禁止盆浴和性生活，3月后復查，嚴格避孕2年；如需再生育可就診本院再生育門診。

3 小 結

妊娠合并巨大子宮肌瘤產后易影響子宮收縮，增加產后出血的風險，擇期剖宮產終止妊娠時，做好圍手術期的護理。護理重點為重視待產期護理，做好術中大出血的搶救及護理，剖宮產術后加強病情觀察，做好基礎護理，預防感染，重視產科護理及出院指導，是母兒健康的保障。

［1］豐有吉.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：325.

［2］程賢鸚，楊春波，賀晶.妊娠合并巨大子宮肌瘤31例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2010，26（7）：531－533.

［3］葉少珍.妊娠合并巨大子宮肌瘤69例臨床分析［J］.中外健康文摘，2012，9（32）：186－187.

［4］黃長順.圍術期血液保護［M］.杭州：浙江大學出版社，2007：68，349.

［5］吳之茵.胃Dieulatoy病大出血的搶救體會［J］.護理與康復，2006，5（5）：39.

［6］鄭開顏，項麗清，周路，等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護理［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：1707—1708.

［7］董玉華，羅瓊，胡引，等.腹式呼吸對剖宮產術后胃腸功能恢復的影響［J］.護理與康復，2011，10（3）：214－215.