心理干預對第一只眼聯合手術后前房炎性反應的影響

杜淑娟 耿韶輝 劉俊茹 蘇憲

對于第一只眼明確診斷青光眼合并白內障并且符合手術指征的患者而言，手術作為一種直接的心理應激源，不可避免地會引起患者的焦慮情緒，但手術醫生常只關注手術技巧而忽略患者心理因素對疾病預后的影響。本文觀察綜合心理干預對第一只眼經受青光眼白內障聯合手術患者術后前房炎性反應程度的影響，并檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細胞介素6(IL-6)的含量，隨訪術后3個月眼壓控制情況，探討術前心理干預與術后眼部炎性反應及遠期手術效果的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2012年6月在我院眼科實施青光眼白內障聯合手術患者84例，男37例，女47例;年齡61～76歲，平均年齡(69±4歲)。排除術眼伴有前部色素膜炎病史和已有精神科疾病的患者以及對心理評分量表不理解或不接受調查者。晶狀體按照Emery核硬度分級均為Ⅲ級核。初次就診時眼壓31～52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(45±4)mm Hg，聯合應用高滲劑靜脈點滴和縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑等局部點眼降眼壓，術前1周眼壓平穩控制在19.5～24.6 mm Hg。術前視力光感10例，光感 ～0.08 46例，0.1～0.2 23例。術前行房角鏡和UBM檢查，房角粘連范圍均超過180°。

1.2 分組 入選患者84例均于手術前1周由經過訓練的精神心理科醫師進行檢查，采用最經典的漢密頓焦慮量表(HAMA)［1］，以交談與觀察的方式進行心理評定，該量表共有14個項目，每項采用0～4分的5級評分法。患者隨機分為干預組41例和對照組43例。2組在性別、年齡、家庭、受教育程度方面結構差異無統計學意義(P＞0.05)。病情和手術時間、手術方式及手術相關治療和處理相同，采用超聲乳化加人工晶體植入術聯合小梁切除加虹膜根部切除術，手術均由同一高年資熟練醫師完成。

1.3 方法 干預組給予術前常規護理和心理干預，對照組只給予術前常規護理。心理干預:干預組術前5 d每天1次心理干預，內容包括:(1)支持性心理治療:入院后將患者安排為4～6例組成的小組，由專業心理治療師與患者進行交流，傾聽患者的擔心和顧慮并及時給予良性和準確的解答，針對患者的緊張、焦慮、恐懼心理，進行疏導、安慰合理的支持。幫助他們樹立樂觀的生活態度，提高控制自身情緒的能力。(2)認知治療:主管醫生向患者介紹該青光眼和白內障的病因、發病機理、危害性和手術的必要性與安全性，講解情緒與疾病的關系，使其明白過度焦慮可以導致機體免疫功能下降，影響手術效果。使其用正確的認知觀點應對手術。(3)自我放松訓練:讓患者安靜舒適地仰臥在床上，采用漸進性放松訓練法，由治療者口述引導詞進行肌肉的“收縮-放松”交替訓練，每次肌肉收縮5～10 s，放松30 s，每次訓練持續20～30 min。

1.4 術后處理及炎癥觀察 術后7 d內2組均常規換藥并用妥布霉素地塞米松和雙氯芬酸鈉點眼。采用雙盲法觀察術后1、3、7 d炎性情況。全部患者的前房炎性反應觀察由同一醫師完成，在同一裂隙燈下觀察，參數一致。前房炎性反應診斷標準［2］:1級:(-～+)無前房閃輝或微弱的前房閃輝、房水中無炎性細胞或5～10細胞/視野。2級:(++)中等度前房閃輝或前房可見11～20個細胞/視野，虹膜和晶狀體清晰可見。3級:(+++)前房閃輝明顯或前房可見21～50個細胞/視野，虹膜和晶狀體細節難以辨認。4級:(++++)嚴重的前房閃輝，伴有大量纖維素性滲出物或＞51個細胞/視野，房水呈凝固狀。

1.5 血清TNF-α和IL-6含量測定 患者于分組前和手術當天早晨采靜脈血5 ml，室溫靜置2～3 h，以3 000 r/min離心10 min，提取上清液，小管分裝后，置-20℃保存待測，成批檢測。TNF-α和IL-6均采用ELISA法檢測，試劑盒由上海森雄科技實業有限公司提供，按說明書進行操作。儀器為意大利生產的Alisei全自動酶聯免疫分析儀。

1.6 眼壓隨訪 所有患者均隨訪3個月，術后每周門診復查眼壓，以術后3個月術眼在不需要降眼壓藥物控制的情況下，眼壓≤21 mm Hg做為評價手術成功標準。

1.7 統計學分析 應用SPSS 11.5統計軟件，計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后前房炎性反應比較 術后1、3、7 d前房炎性反應對照組明顯重于干預組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點前房炎性反應比較例(%)

2.2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較 干預前2組血清TNF-α和IL-6水平差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患者手術當天血清TNF-α和IL-6水平比較，干預組血清TNF-α明顯低于對照組(t=9.77，P＜0.05);干預組血清IL-6明顯低于對照組(t=4.13，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較ng/L，±s

表2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較ng/L，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

IL-6干預組(n=41)組別TNF-α干預前31.8±2.521.3±2.0手術當天32.9±2.7*21.4±2.2*對照組(n=43)干預前31.6±2.421.7±1.8手術當天35.7±3.023.6±2.6

2.3 2組患者術后3個月眼壓比較 術后3個月，干預組眼壓值為(16.6±2.8)mm Hg;對照組眼壓值為(21.0±3.3)mm Hg，干預組眼壓明顯低于對照組，差異有統計學意義(t=5.92，P＜0.05)。

3 討論

老年青光眼患者往往合并白內障，青光眼是典型的身心疾病，此類患者的個性偏于憂慮和內向、神經質、意識過敏、對外界環境適應能力差、情感穩定性差，因此普遍存在緊張和焦慮情緒［3-6］，白內障手術患者也不同程度的存在焦慮情緒［7，8］，而且現有研究顯示，白內障患者第一只眼術前存在明顯高于第二只眼術前的焦慮情緒［9］。青光眼白內障聯合手術是目前臨床上治療青光眼合并白內障的常用手術方法。

過度的術前焦慮會導致機體免疫功能下降加重炎癥反應，而且，焦慮程度與機體的免疫功能狀態呈負相關，焦慮程度越重，免疫功能受抑制越明顯［10］。Tausk等［11］研究提示，過度焦慮和緊張可能導致大腦的海馬組織向室旁核發放過量神經沖動，使其分泌促腎上腺皮質釋放激素和抗利尿激素，增加外周血管張力和提高血壓，引起組織血流低灌注和微循環障礙，進而引起缺血缺氧誘發的一系列炎性反應。

細胞因子被認為是精神心理因素與免疫功能狀態和之間的主要聯系物質，研究認為，TNF-α和IL-6是焦慮情緒是與機體病理生理過程關系最為密切的炎性細胞因子［12-14］。TNF-α 和IL-6由單核巨噬細胞和血管內皮細胞等產生，是參與機體炎性反應病理過程的重要介質，具有激活單核細胞、NK細胞、中性粒細胞的功能，可以促進局部白細胞聚集、血管通透性增加、成纖維細胞增殖和纖維蛋白沉積等一系列非細菌性炎性反應。有研究發現，實施小梁切除術式的青光眼患者因術后過度炎性增殖反應而導致無功能濾過泡使手術失敗者，其房水中TNF-α和IL-6的濃度明顯高于有功能濾過泡的手術成功患者，提示TNF-α和IL-6是導致抗青光眼手術失敗的重要炎性因子［15］。

適當的心理干預可以幫助患者正確認識問題，消除顧慮，提高信心，增強心理應對能力，進而培養樂觀情緒。而樂觀情緒可以提高機體自然殺傷細胞的細胞活性，增強機體免疫力［16］。

本研究提示，2組患者在病情和手術持續時間沒有顯著差異的情況下，術后1、3、7 d，干預組和對照組術前血清TNF-α和IL-6水平存在顯著差異，干預組血清TNF-α和IL-6水平比對照組顯著降低(P＜0.05)。術后3個月干預組眼壓明顯低于對照組(P＜0.05)。提示心理干預可以降低血清TNF-α和IL-6水平，減輕后炎性反應，有助于術后眼壓的有效控制。因此，臨床上應該提高對手術患者心里狀態尤其是焦慮狀態的評估，采取有效的干預措施，調節患者情緒，減輕焦慮，最終達到減輕術后炎性反應提高手術效果的目的。

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