后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折的研究進展

苗德超，馮 浩(綜述)，李增炎(審校)(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051)

·綜述·

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折的研究進展

苗德超，馮 浩(綜述)，李增炎*(審校)
(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051)

骨折；胸錐；腰錐；骨折固定術(shù)；綜述文獻

胸腰段骨折是最常見的脊柱外傷。胸腰段作為胸椎后凸及腰椎前凸轉(zhuǎn)折點，其有效椎管間隙相對狹窄，因此胸腰段骨折極易伴發(fā)脊髓損傷。鑒于其特殊的解剖特點以及復(fù)雜的致傷機制，胸腰段骨折的分型及其治療方案的選擇一直是人們爭論的焦點。椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)大大推動了胸腰段骨折后路手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)就其近期發(fā)展綜述如下。

1 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點及適應(yīng)證

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)是目前最常用的后路內(nèi)固定系統(tǒng)，該系統(tǒng)可有效地恢復(fù)脊柱的三柱穩(wěn)定性并允許短節(jié)段固定，從而有效地縮短了手術(shù)時間、保證了鄰近節(jié)段的活動度[1]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的適應(yīng)證為：①胸腰段骨折伴脫位；②損傷以后柱為主；③椎板骨折下陷或脫位前移壓迫神經(jīng)；④椎管受壓<50%的爆裂骨折；⑤屈曲分離損傷及側(cè)曲損傷；⑥與前路手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用等。其復(fù)位原理主要是通過韌帶的軸向復(fù)位從而實現(xiàn)對三柱的固定，同時有撐開、旋轉(zhuǎn)等作用，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、穩(wěn)定性高、力學(xué)強度大等優(yōu)點。

2 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)固定方式

2.1 固定節(jié)段長度：1986年首次有學(xué)者報道了椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)在治療胸腰椎骨折中取得了滿意的臨床效果[2]，此后這項技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用。早期的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定方式為短節(jié)段固定，即傷椎上下各固定一個椎體,此種固定方式具有保留運動單元多、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點；但經(jīng)過多年隨訪發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后內(nèi)固定失效、繼發(fā)性后凸畸形以及椎體矯正丟失情況較多[3-5]；隨后有學(xué)者提出了長節(jié)段固定方式，即增加固定節(jié)段長度,傷椎上下各固定2個椎體，使脊柱縱向承載力分散到更長的節(jié)段,以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性；長節(jié)段固定可以明顯改善椎體高度以及Cobb角丟失的問題，然而長節(jié)段固定存在加重下腰椎的負荷、加速鄰近椎體退變，且取出內(nèi)固定后出現(xiàn)遲發(fā)性腰背痛及后凸畸形的問題。不同學(xué)者對椎弓根螺釘?shù)墓潭ü?jié)段有不同觀點，McLain[6]認為長節(jié)段固定適用于胸椎骨折,短節(jié)段固定用于胸腰段骨折可減少運動節(jié)段的丟失,但前柱不穩(wěn)定時,單純進行后路短節(jié)段固定可能會出現(xiàn)內(nèi)固定失敗。Altay等[7]對63例AO-A型胸腰段骨折患者行后路椎弓根螺釘固定技術(shù),其中32例行短節(jié)段固定,31例行長節(jié)段固定,均隨訪33～36個月，結(jié)果表明，對于無脊髓損傷的A3.1～2骨折行短節(jié)段固定較為合適的,對無嚴重脊髓損傷的A3.3骨折宜實施長節(jié)段固定；田耘等[8]通過隨訪134例應(yīng)用后路椎弓根螺治療的胸腰段骨折患者得出結(jié)論，AO分析為A型和B1型胸腰段骨折選擇短節(jié)段固定治療效果好，而B2、B3及C型骨折選擇長節(jié)段固定較為合適。因此，如何根據(jù)不同胸腰段骨折患者的不同特點，選擇恰當?shù)墓潭ü?jié)段長度，仍是值得我們關(guān)注的問題。

2.2 經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定：由于傳統(tǒng)的跨傷椎后路椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性后凸畸形以及內(nèi)固定失敗等問題，隨后有學(xué)者提出了經(jīng)傷椎6釘固定3個椎體平面的固定方式，即固定傷椎及其相鄰的上下2個椎體；Dick等[9]在牛腰椎生物模型上研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)傷椎置釘在軸向承載、屈曲負荷、旋轉(zhuǎn)應(yīng)力3個方面較跨傷椎固定分別提高160%、48%、38%。此技術(shù)的應(yīng)用有效地減少了傳統(tǒng)跨傷椎固定技術(shù)術(shù)后椎體矯正丟失以及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生；Gelb等[10]、王樹海等[11]的研究表明經(jīng)傷椎固定可以有效地減少矯正角度丟失。杜心如等[12]的研究從解剖學(xué)角度證明了經(jīng)傷椎固定治療胸腰段骨折具有科學(xué)可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。然而，此種手術(shù)方式存在著術(shù)后出現(xiàn)“空殼樣”改變的問題，其原因可能是傷椎被內(nèi)固定撐開復(fù)位以后傷椎內(nèi)的骨小梁及脊髓結(jié)構(gòu)并不能完全恢復(fù)，從而無法有效地實現(xiàn)前柱和中柱穩(wěn)定性的重建，引起椎體高度丟失或內(nèi)固定失敗；此問題最常見于傷椎壓縮超過3/4、矢狀位Cobb角大于42°以及CT證實傷椎雙側(cè)椎弓根均存在骨折的病例。因此，是否經(jīng)傷椎固定仍應(yīng)根據(jù)病例具體分析。

2.3 經(jīng)傷椎椎弓根椎體植骨：為了解決經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)后傷椎椎體高度丟失、維持已復(fù)位的椎體高度并防止復(fù)位的椎體再次塌陷的問題，Ma等[13]首先提出了經(jīng)椎弓根椎體植骨技術(shù)，并且此種技術(shù)也得到了很多學(xué)者的支持，認為它解決了傷椎的“空殼樣”改變，在充分植骨的情況下可以使傷椎獲得與正常椎體相似的強度，促進骨折愈合，是一種有效的植骨方式。然而也有人持不同觀點，Blattert等[14]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨并不能有效地預(yù)防椎體高度及Cobb角度丟失等問題的發(fā)生,因為塌陷的椎體內(nèi)會有部分骨質(zhì)發(fā)生壞死,植入的骨質(zhì)不能與其完全融合。Knop等[15]的研究也發(fā)現(xiàn)了同樣的問題。因此，經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)成功與否的關(guān)鍵就在于植骨的融合率，這就要求植入骨皮質(zhì)必須去除干凈，同時對植骨床的要求也比較高，否則不能有效的植骨，對預(yù)防椎體高度丟失也同樣無效。

2.4 微創(chuàng)技術(shù)：隨著后路椎弓根螺釘固定技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)已逐漸成為一種新的發(fā)展趨勢。微創(chuàng)技術(shù)包括微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)和微創(chuàng)傷椎強化技術(shù)。

2.4.1 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)：近年來很多國內(nèi)外文獻均有關(guān)于微創(chuàng)后路椎弓根技術(shù)的報道，Grass等[16]將57例胸腰段骨折患者隨機分為2組,其中24例行傳統(tǒng)開放手術(shù),33例行微創(chuàng)手術(shù)，對比發(fā)現(xiàn)2組在手術(shù)時間、術(shù)中曝光時間及椎弓根螺釘植入準確性等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,而2組的術(shù)中平均出血量分別為870mL和43mL、術(shù)后肌電圖提示椎旁肌出現(xiàn)異常信號的比例分別為80%和近乎0，提示微創(chuàng)手術(shù)在手術(shù)出血量及保護椎旁肌完整方面較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯優(yōu)勢。周成文等[17]將采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)治療的17例胸腰段骨折患者與同期行傳統(tǒng)開放手術(shù)的17例胸腰段骨折患者進行比較,發(fā)現(xiàn)在手術(shù)切口長度、椎旁肌損傷、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、患者術(shù)后疼痛程度等方面微創(chuàng)組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。但技術(shù)要求高、手術(shù)操作時間長、置釘失敗率高、內(nèi)固定器械選擇余地小、術(shù)中透視次數(shù)多對術(shù)者及患者射線損傷大等是該術(shù)式仍需解決的問題[18]。

2.4.2 微創(chuàng)傷椎強化技術(shù)：微創(chuàng)傷椎強化技術(shù)是近年來出現(xiàn)的一項新技術(shù)，它是指在影像學(xué)技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)椎弓根方向向椎體內(nèi)注入椎體強化劑以恢復(fù)傷椎的高度和強度，椎體強化劑包括骨水泥和顆粒骨。其中經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)和在PVP基礎(chǔ)上輔以氣囊的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)已被較為廣泛的用于椎體腫瘤、骨髓瘤、椎體塌陷、單純椎體壓縮骨折等疾病的治療。近幾年來不少學(xué)者也對微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)結(jié)合PVP或PKP治療胸腰段骨折的療效進行了研究。馮其金等[19]應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)，并結(jié)合PVP經(jīng)椎弓根對傷椎行體內(nèi)植骨，從而實現(xiàn)對胸腰段骨折進行體外復(fù)位固定和微創(chuàng)減壓、植骨，已取得較為滿意的臨床效果。Korovessis等[20]采用后路微創(chuàng)固定技術(shù)并結(jié)合PKP向傷椎內(nèi)注入磷酸鈣骨水泥治療23例胸腰段爆裂骨折(AO-A3),平均手術(shù)時間70min,術(shù)中平均出血量為250mL,近期療效滿意。然而，黃承軍等[21]通過對140例行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的進行長達平均28.4個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，61例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中5例患者出現(xiàn)肺栓塞癥狀，45例出現(xiàn)骨水泥漏，10例出現(xiàn)術(shù)后疼痛加重，1例發(fā)生皮下血腫。其他學(xué)者也在其研究中報道了椎體成形術(shù)后骨水泥肺栓塞、遠期鄰近椎體發(fā)生壓縮骨折等并發(fā)癥發(fā)生。因此，微創(chuàng)椎體強化技術(shù)作為一項新興技術(shù)其近期臨床效果明顯，但其遠期療效仍需大量的前瞻性及回顧性研究證實。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，胸腰段骨折的治療較為復(fù)雜，盡管近年來后路椎弓根螺釘固定技術(shù)已取得了較大的發(fā)展，但目前對于手術(shù)方式的選擇仍無統(tǒng)一的標準，這方面還需要大量的前瞻性臨床和基礎(chǔ)研究來進一步闡明。在臨床工作中，根據(jù)不同病例的骨折類型、致傷機制、病例特點以及術(shù)者的經(jīng)驗來制定個性化的治療方案，才能獲得較為滿意的臨床療效。

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(本文編輯：許卓文)

2013-12-02；

2013-12-30

苗德超(1987-)，男，河北南宮人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事骨科創(chuàng)傷急救研究。

*通訊作者。E-mail:lizengyan570120@126.com

R683.2

A

1007-3205(2014)06-0739-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.047