妊娠合并胎盤部位滋養細胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

節 妍(河北省保定市第一中醫院病理科，河北 保定 071000)

·臨床研究·

妊娠合并胎盤部位滋養細胞腫瘤臨床病理分析及鑒別診斷

節 妍
(河北省保定市第一中醫院病理科，河北 保定 071000)

滋養細胞腫瘤；胎盤；免疫組織化學；診斷

胎盤部位滋養細胞腫瘤(placental site trophoblastic tumor，PSTT)是一種罕見的滋養細胞腫瘤類型，臨床病理較為特殊。本研究報告1例妊娠合并PSTT患者，并結合文獻討論其臨床病理、鑒別診斷、治療及預后，以提高對PSTT的認識。

1 臨床資料

1.1 一般情況：患者，女性，30歲，主因孕3產1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宮計劃外懷孕，要求引產入院。13歲初潮，平素月經規律4～5d/28d，量中，無痛經，未次月經2012-01-25，22歲結婚，丈夫體健，2006年剖宮產，娩出一女嬰，2011年孕4+月引產1次，均無產時、產后大出血。術前未查血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorinoic gonadotropin,β-HCG)。

1.2 查體：體溫37.1℃，血壓120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心肺肝脾無異常。產科檢查，腹膨隆，宮底臍下一指，胎心138次/min，胎位不清。內診，陰道暢，宮頸光，子宮如孕5+月大小，雙附件未觸及。

1.3 彩超：宮內可見胎兒回聲，胎心胎動(+)，雙頂徑4.7cm，胎盤后壁，羊水深5.0cm。

1.4 手術及術后：完善相關檢查無禁忌證，行利凡諾爾羊膜腔內注射引產術，2d后自然娩出一5+月大小死嬰，胎盤胎膜娩出不全，行清宮術，術中出血多，急診全身麻醉下行次全子宮切除術。術后，抗炎補液輸血治療。血β-HCG 163.2U/L(正常0～3U/L)，肺部CT正常。

1.5 病理資料

1.5.1 大體:次全切子宮11cm×10cm×6cm，宮腔內見暗褐色凝血樣物，宮壁厚1.2～2.5cm，宮壁全層見散在出血點，漿膜面尚光滑，未見明顯出血。

1.5.2 病理診斷:PSTT，滋養層細胞侵犯達深肌層，宮壁血管內見有瘤組織，宮旁組織及血管(-)，子宮斷端見滋養層細胞，建議立即監測血β-HCG水平，并進一步做免疫組織化學明確診斷。

免疫組織化學：E-cadherin(+)，HPL(++)，Ki-67(+，3%)，β-HCG(-)，p63(-)，p53(-)。

1.6 治療及預后：患者引產大出血急診手術行次全子宮切除，保留宮頸。術后病理診斷為PSTT，經綜合考慮，又再次手術，行子宮頸切除。術后患者血β-HCG正常，X線、CT檢查心肺膈均無異常，與患者和其家屬溝通沒有進行其他治療，術后3個月、6個月及1年復查，各項檢查均正常。

2 討 論

2.1 病理分析：PSTT曾稱為異型絨毛膜瘤、合體細胞瘤、合體細胞子宮內膜炎、絨毛上皮增殖、非典型性絨毛膜癌、滋養細胞假瘤等多種名稱。1895年Marshand首次報道此病[1]。

PSTT是一種特殊形態的滋養細胞腫瘤，來源于胎盤種植部位，臨床見于育齡婦女，多數為經產婦，少數有異常妊娠史，極少數與各種類型妊娠合并存在，大約75%患者發生于正常妊娠后，僅5%有水泡狀胎塊妊娠病史，常表現為閉經、月經過多、不規則陰道出血或子宮增大，腫瘤由較為單一的中間型和細胞型滋養細胞構成，缺乏足夠的合體型滋養細胞。父系X染色體可能是該病發生所必需的[2]。

本例為生育年齡婦女，主因孕3產1孕20+2周，第3胎，瘢痕子宮計劃外懷孕，要求引產入院，引產過程中，胎盤胎膜娩出不全，行清宮術。術中出血不止，急診全麻下行子宮次全切除，標本經病理檢查診斷為PSTT。這種有正常妊娠史，本次妊娠同時合并PSTT，臨床極為罕見。

盡管最初認為這種病變是一種高度增生性的合體細胞子宮內膜炎，然而進一步的研究證明這是一種腫瘤性的病變。大體上，病灶大小不一，形態多變，以結節或息肉狀突向宮腔，或向子宮肌層內浸潤生長，境界清或不清，出血不如侵襲性水泡狀胎塊或絨毛膜癌明顯，可發生深層侵襲，顯微鏡下子宮肌層和血管腔內可見大量滋養層細胞，胞漿豐富，呈嗜酸性，核有多形性，血管壁也可見瘤細胞浸潤以及具特征性的、似胎盤床血管樣的纖維素沉積[3]。

本例患者宮腔內有暗褐色凝血樣物，未見明顯腫塊，肌壁全層見散在出血點，但出血不顯著，漿膜面尚光滑。鏡下：滋養層細胞彌漫侵犯達深肌層，單個散在或聚集成小簇、片、條索狀穿插在肌纖維之間，瘤細胞多為單核，圓形、卵圓形、多角形或梭形，可見雙核及多核瘤細胞，細胞膜清晰，有豐富的嗜酸性或透亮胞質，核分裂像少見(<2/HPF)，瘤組織中有纖維素樣物質沉積，局部可見瘤細胞從周邊向血管腔方向浸潤，偶見宮壁血管內有瘤組織，宮旁組織及血管(-)，子宮斷端見一些滋養層細胞。

PSTT的生物學行為既不同于滋養細胞的生理性浸潤，也不同于絨毛膜癌，很難預測，大多數為局限性良性病變，少數病例惡性。鏡下核分裂少(<2/HPF)，病變限于子宮的病例通常手術可以治愈；而核分裂多(>5/HPF)，出血壞死多，臨床Ⅱ～Ⅲ期一般預后較差。不經治療其病死率為10%～20%。有的病例表現為廣泛轉移，最常見的轉移部位為肺、肝和陰道，其轉移途徑常為血行轉移。這樣的病例在原發腫瘤中核分裂像多見，有廣泛壞死和(或)大量有透明胞漿的細胞。

PSTT血清HPL僅在少數病例中檢測得到且增高不明顯，血清β-HCG水平通常不如絨毛膜癌高。β-HCG的免疫反應往往呈局灶陽性或陰性，特征性的HPL呈強陽性且分布廣泛。細胞表達角蛋白、CD66a(CEACAM1)、E鈣黏蛋白(E-cadherin)、CD146(mel-CAM)、妊娠相關的基本蛋白(pregnancy-asso-ciated major basic prorein，MBP)和人白細胞抗原-G。用流式細胞儀檢測，其DNA常為二倍體，即使是在那些罕見的有惡性行為的病例中依然如此。Ki-67標記指數高于過度胎盤植入而低于絨毛膜癌。p53基因產物與上皮生長因子受體都呈現高表達[2]。

本例患者免疫組織化學、E-cadherin(+)、人胎盤催乳素(++)、β-HCG(-)、Ki-67(+，3%)、p63(-)、p53(-)，與PSTT免疫表達情況相符，但由于患者合并妊娠，臨床極為罕見，病理科內多次集體討論，患者家屬也曾去北京協和醫院病理科會診，PSTT診斷明確。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 絨毛膜癌：絨癌血β-HCG明顯升高(>20 000U/L)，無絨毛，由細胞滋養層細胞及合體滋養層細胞形成特征性的雙相叢狀結構，細胞異型性明顯，核分裂多見，一般>10/HPF，呈浸潤破壞性生長，常見明顯出血、壞死，不治療常發生早期血行轉移，最常見部位是肺、腦、肝、腎和大腸?；熜Ч?，免疫組織化學絨癌β-HCG和角蛋白陽性。而PSTT的血β-HCG升高不明顯，HPL免疫反應呈強陽性，β-HCG免疫組織化學呈局灶性陽性或陰性，其與周圍組織的生長關系不是破壞、摧毀，而是分離浸潤，出血壞死無絨癌廣泛及明顯，極少發生轉移。

2.2.2 上皮樣滋養細胞瘤(Epithelioid trophoblastic tumour，ETT)：ETT形態類似于癌，很少見，由相對一致的類似于平滑絨毛膜的中間滋養層細胞組成巢和實性團塊。無絨癌的雙相混雜結構和PSTT的散在浸潤性生長方式，形態很像鱗癌。免疫組織化學染色顯示角蛋白、α-抑制素、人上皮膜抗原和E-cadherin、原癌基因C-erbB1表達產物表皮生長因子受體HER家族彌漫性陽性表達，胎盤堿性磷酸酶和人胎盤催乳素灶性陽性，其生物學行為與PSTT接近，屬于惡性腫瘤，可轉移至肺和其他部位。

2.3 與中間滋養層細胞的瘤樣病變鑒別

2.3.1 胎盤部位過度反應(exaggerated placental site reacyion，EPSR)：EPSR與胎盤部位種植性腫瘤很難鑒別，當病灶僅在顯微鏡下可見，缺乏核分裂，可見滋養層細胞間玻璃樣物質以及蛻膜和絨毛時，傾向于診斷EPSR。

2.3.2 胎盤部位結節和斑塊(placental site nodules and plaques，PSN)：PSN為胎盤部位組織的殘存，單發或多發，表現為扁平病變(呈結節或斑塊狀)，細胞形態表現為多變的圓形，與PSTT不同，它們體積較小，界限清楚，無肌層浸潤，間質廣泛玻璃樣變性，無異型性，同時核分裂像較少。有研究[2]認為胎盤部位結節和斑塊更類似于滑面絨毛膜的中間滋養層細胞，而不是植入部位的中間滋養層細胞。它們彌漫表達PLAP，但僅灶狀表達或不表達HPL和CD146(Mel-CAM)。

PSTT與非腫瘤性增生(瘤樣病變)之間的鑒別，在診刮標本中并不總能做到，隨后的刮宮和檢測血清β-HCG和HPL水平，絕對必要。

2.3.3 其他：形態上需與母體組織細胞，如蛻膜細胞或平滑肌細胞相區分，中間型滋養細胞角蛋白陽性，波形蛋白、結蛋白和肌動蛋白呈陰性，平滑肌細胞的波形蛋白、結蛋白和肌動蛋白呈陽性；也需與平滑肌肉瘤、內膜間質瘤和透明細胞癌相區分，這類腫瘤β-HCG均屬陽性，其中平滑肌肉瘤異型性較大，核分裂像較多[3]。

2.4 治療：PSTT對化療不敏感，手術為首選治療方案，病灶能完全切除則愈后通常較好。PSTT一旦發生轉移，對化療不敏感而愈后不佳。雖然PSTT對化療不敏感，但多藥聯合化療仍然是治療轉移性PSTT的重要手段。

2.5 預后：PSTT診斷的確立和對預后的估計均較為困難。腫瘤免疫組織化學的染色特征可能對預后有一定的意義，一些惡性PSTT、HPL陽性和β-HCG陽性細胞的優勢發生改變[2]。另外，臨床期別也是PSTT預后的明顯相關因素。根據世界衛生組織(WHO)妊娠滋養層細胞疾病(gestational trophoblastic disease，GTD)的預后指數計分分析，本例患者≤39歲(得分0分)；前次妊娠非水泡狀胎塊(得分0分)；與前次妊娠間隔(月)，腫瘤合并妊娠，無間隔(得分0分)；患者妊娠同時發現PSTT，血β-HCG163.2U/L(163.2U/L)，<103U/L(得分0分)；ABO血型，女性O型，患者丈夫，男性A型(O×A，A×O)(得分1分)；最大腫瘤，包括子宮腫瘤>5cm(得分2分)；本例腫瘤無轉移(得分0分)；無轉移灶及以前化療(得分0分)。

患者最后得分3分，其在GTD中應歸入低危(低危=0～4分，中危=5～7分，高危≥8分)行列。雖然GTD預后指數計分為低危(FIGO提出GTD的預后指數計分系統與PSTT的預后無關)，但因為PSTT的生物學行為的不確定性，需綜合分析。患者子宮斷端仍可見腫瘤性滋養層細胞；腫瘤組織彌漫浸潤子宮肌壁，達深肌層；子宮肌層一些血管壁受累及，血管腔內偶見瘤栓。結合以上情況，建議本例患者再次手術，進行子宮頸切除?；颊咝g后血β-HCG正常，X線、CT心肺膈無異常。目前，隨診已經1年，患者各項檢查正常。

總之，PSTT是一種罕見的疾病，對其生物學行為的理解和認識有限，對其治療方法的選擇和預后評估尚有許多沒有解決的問題，仍有待進一步探索。

[1] 孔燕.胎盤部位滋養細胞瘤致孕32周子宮破裂1例報告及分析[J].中國實用醫藥雜志，2012，7(11)：182-183.

[2] Rosai J.阿克曼外科病理學(下冊)[M].9版.北京：北京大學醫學出版社，2006：1740-1749.

[3] 劉彤華.診斷病理學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2006：539-541.

(本文編輯：劉斯靜)

2013-09-18；

2013-10-18

節妍(1974-)，女，河北故城人，河北省保定市第一中醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床病理研究。

R737.33

B

1007-3205(2014)06-0733-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.044