肝周紗布填塞治療Ⅴ級肝臟損傷

何 津，張大為，張海光，馬龍濱，張景華(河北省唐山市人民醫院肝膽外科，河北 唐山 063001)

·臨床研究·

肝周紗布填塞治療Ⅴ級肝臟損傷

何 津，張大為，張海光，馬龍濱，張景華
(河北省唐山市人民醫院肝膽外科，河北 唐山 063001)

肝；創傷和損傷；外科紗布

隨著社會的迅速發展，外傷性肝破裂逐年增加。嚴重肝損傷病情兇險，治療困難，病死率高。因此，嚴重肝損傷的救治是腹部外科棘手的課題之一。我院應用紗布填塞止血方法治療Ⅴ級肝損傷17例取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年1月—2013年1月我院收治Ⅴ級肝損傷患者17例，男性11例，女性6例，年齡16～65歲，平均(47.0±10.7)歲。均為腹部閉合性交通傷，表現為失血性休克，行輸血、補液等抗休克治療，血壓提升不明顯。腹部B超可見腹腔積液并進行性增多。腹腔穿刺均抽出不凝血。

1.2 診斷標準：依據美國創傷協會分級標準[1]將肝損傷分為6級。Ⅰ級，包膜下血腫，不擴展，占肝表面<10%；包膜撕裂，肝實質破裂深度<1cm。Ⅱ級，包膜下血腫，不擴展，占肝表面10%～50%；實質內血腫直徑<10cm；肝臟裂傷深度1～3cm，長度<10cm。Ⅲ級，包膜下血腫占肝表面>50%，或正在擴展；包膜下或實質內血腫破裂，肝實質內血腫直徑>10cm，或正在擴展；肝臟裂傷深度>3cm。Ⅳ級，肝實質傷累及25%～75%肝葉，或在一葉內累及1～3個肝段。Ⅴ級，肝臟實質傷累及>75%肝葉，或在一葉內累及>3個肝段，肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈/肝靜脈損傷。Ⅵ級，肝臟撕脫。其中Ⅰ、Ⅱ級損傷為輕度肝損傷，臨床多采用非手術治療；Ⅲ～ Ⅴ級損傷屬嚴重肝損傷，常需外科治療；而Ⅵ級損傷患者多無搶救機會。本組患者均為Ⅴ級肝損傷。

1.3 手術方法：給予急診剖腹探查術。進腹后血壓急速下降，接近于零，加快補液速度，并迅速清除腹腔積血，立即阻斷第一肝門，控制入肝血流。進一步探查均證實合并肝右靜脈或肝中靜脈損傷。為搶救生命，依據損傷控制原則，17例患者均采用肝周紗布填塞止血，肝周放置多根引流管，關腹，迅速結束手術?；颊咿D入ICU監護治療。

1.4 術后處理：術后嚴密觀察患者生命體征變化，絕對臥床，胃腸減壓，常規應用抗生素和止血藥物，并應用抑酸藥物預防應激性潰瘍。填塞紗布于術后2～3周再次開腹手術取出，取出填塞紗布無肝臟再出血發生。

2 結 果

本組患者無死亡，全部治愈。

紗布填塞止血術后并發癥：17例患者術后均發生肝周膿腫，給予強力抗感染治療，于術后2～3周再次開腹手術取出填塞紗布同時行膿腫引流術后治愈；術后并發膽漏6例，經通暢腹腔引流后治愈；術后并發急性腎衰竭3例，經血液透析、糾正水電解質及酸堿平衡等治療后治愈；術后仍有腹腔活動性出血3例，腹腔引流管可見多量新鮮血引出，行選擇性肝動脈栓塞后出血停止。

17例患者均隨訪6個月～4年，復查上腹CT見12例患者存在不同程度的肝右葉萎縮，全部患者無再發肝臟出血，均能正常生活與工作。

3 討 論

肝臟大部分位于右肋部，在腹腔內處于相對受保護的位置，但仍是腹腔內損傷僅次于脾臟的器官。在我國，近年來隨著現代社會的迅速發展，交通事故的多發，閉合性肝損傷逐年增加，其中嚴重肝損傷占有一定比例。

Ⅴ級閉合性肝損傷常因并發肝周靜脈損傷致出血量大，病死率高。閉合性肝損傷急診手術進腹后，常迅速采用Pringle法阻斷第一肝門，吸出腹腔積血；如肝臟出血仍然兇猛，應考慮肝旁靜脈損傷。此時若試圖游離肝周韌帶，搬動肝臟來尋找破損靜脈，常常會導致更嚴重的大量出血，致使患者發生不可逆的休克。再有，如果嚴重肝損傷患者出現代謝性酸中毒、低體溫、凝血功能障礙，即所謂“死亡三聯征”時進行肝修補、清創性肝切除等操作，勢必會造成不可挽回的后果。

肝周紗布填塞是“古老”的止血方法，曾被認為易發生肝組織壞死感染、膽漏，取出紗布時易再次出血。當代創傷控制性醫學認為，對于外傷所致嚴重生理功能紊亂而處于頻死狀態的患者，應盡早使用簡單的方式控制致命大出血，然后對患者進行復蘇治療，待患者生理功能恢復后再進行確定性手術[2]。肝周紗布填塞止血治療嚴重肝損傷大出血是一種快速有效的方法，由于肝周靜脈壓力低，有效肝周紗布填塞可迅速壓迫并閉塞出血的肝周靜脈，迅速控制大出血，挽救患者生命，為后續治療創造條件。目前已公認肝周紗布填塞法是嚴重肝損傷的救命措施[3-5]。本組17例Ⅴ級閉合性肝損傷患者在大量輸血和出現凝血機制障礙前實施有效的肝周填塞，迅速止血，最終全部治愈。對于肝周紗布填塞術后仍有活動性出血的患者，其原因多為肝動脈分支出血，行介入血管栓塞是一種有效的治療手段。

肝周紗布填塞術后常常面臨腹腔感染、肝周膿腫的問題，文獻[6-8]報道紗布填塞術后1周左右或更早取出填塞紗布。然而，過早取出肝周填塞紗布，再出血發生率較高，有時是致命的[9]。我們認為在強力抗感染治療措施的基礎上延遲填塞紗布的取出時間是可取的。本組患者于術后2～3周再開腹手術取出填塞紗布，無再出血。雖然本組患者均發生了肝周膿腫，但均未出現感染性休克等嚴重并發癥，而且引流術后均獲治愈。

總之，應用肝周紗布填塞治療Ⅴ級嚴重肝損傷可迅速、有效止血，對于挽救患者生命具有不可低估的實用價值。

[1] MOORE EE,COGBILL TH,JURKOVICH GJ，et al.Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision)[J].J Trauma,1995,38(3):323-324.

[2] 王傳琨，尚東，騰越.損傷控制性手術在肝破裂出血治療中的應用體會[J].中國現代普通外科進展，2012，15(8)：665-667.

[3] 佟景許.嚴重肝外傷的治療分析[J].現代中西醫結合雜志，2010，19(25)：3207-3208.

[4] 吳寶強，江勇.肝破裂的個體化治療體會[J].肝膽胰外科雜志，2012，24(2)：120-122.

[5] 徐明，盧明柱.外傷性肝破裂58例診治體會[J].實用臨床醫藥雜志，2012，16(22)：104-105.

[6] 楊晨光，劉兵，趙磊.手術治療嚴重肝損傷38例臨床分析[J].臨床醫藥實踐，2009，18(3)：237-239.

[7] 王偉.損傷控制性手術在外傷性肝破裂75例中的應用[J].吉林醫學，2012，33(15)：3240-3241.

[8] 王東，朱繼業.復雜肝外傷的手術治療[J].中國實用外科雜志，2010，30(8)：656-659.

[9] 陳斌,胡義利，姜遠輝,等.嚴重創傷性肝破裂手術治療148例[J].黑龍江醫藥，2010，23(5)：826-827.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-07-02；

2013-07-15

何津(1976-)，男，河北唐山人，河北省唐山市人民醫院副主任醫師，醫學碩士，從事肝膽外科疾病診治研究。

R657.3

B

1007-3205(2014)06-0731-02

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.06.043