下脛腓聯合分離的診治進展

馮 浩，苗德超(綜述)，吳昊天，李增炎(審校)

(河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科生物力學重點實驗室，河北 石家莊 050051)

下脛腓聯合分離是踝關節骨折脫位的常見并發損傷，在所有的踝關節骨折中約占10%，在需要手術的踝關節骨折中約占25%[1]。非手術治療下脛腓聯合分離易發生踝關節不穩、創傷性關節炎、踝關節功能喪失等后遺癥。手術固定是當前治療下脛腓聯合分離的有效治療方式。但現在手術固定方式多種多樣，對下脛腓聯合分離最好的固定方式一直備受關注。現就下脛腓聯合分離的診治進展綜述如下。

1 下脛腓聯合解剖

下脛腓聯合是由脛骨下端的腓切跡和腓骨下端的內側面構成的纖維性連接，周圍有下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間韌帶連接包繞。當前對于下脛腓橫韌帶是獨立的一條韌帶還是下脛腓后韌帶的一條分支仍然有爭論[2]。下脛腓前、后韌帶是下脛腓聯合最重要的2條韌帶，其抗扭轉力均為5kg/mm，足跖屈位時下脛腓前韌帶張力最大，足背伸位時下脛腓后韌帶張力最大。

2 踝關節周圍相關生物力學因素

處于正常位置時，幾乎沒有剪切力和彎曲力作用于踝關節，并且分布在關節面上的壓力與體質量相當。處于中立位時，軸向的壓力作用于踝關節，下脛腓后韌帶的緊張度大于下脛腓前韌帶，然而在沒有軸向壓力作用時，2條韌帶在大約10°背伸位置時就會產生張力。正常行走時，10%～17%身體質量由遠端腓骨支撐，在下脛腓韌帶聯合和骨間膜損傷時，腓骨遠端的承重作用明顯降低。內踝處三角韌帶深部部分通過限制距骨側向移動，對下脛腓的穩定性也起一定作用。

踝關節活動的軸線是從外踝尖至內踝尖的連線，從冠狀面看，此線與水平線相比約上升8°，從橫斷面上看，此線約上升6°。下脛腓聯合復合體對遠端脛腓骨提供動力固定，當踝關節進行生理背屈和跖屈時，遠端腓骨進行立體的運動。

3 下脛腓聯合損傷機制

下脛腓聯合復合體損傷常見于運動員，而大部分是碰撞運動，例如足球、曲棍球、摔跤、橄欖球等。在這些運動中，下脛腓聯合損傷在所有踝關節損傷中所占的比例高達75%，而在正常人群中，這個比例只有1%～17%[3]。

下脛腓聯合損傷是由于踝穴內的距骨暴力外旋所致。在發生事故時，足部可以產生背伸和旋前，距骨前側較寬的部分被推入踝穴，增加了下脛腓聯合韌帶的壓力。20世紀中期，Lauge-Hansen[4]已經廣泛地描述了臨床方面和生物力學方面的下脛腓聯合損傷合并骨折的后遺癥。足部旋后外旋常常導致下脛腓前韌帶撕裂，或者導致脛骨前側邊緣的Chaput結節撕脫骨折，或者形成下脛腓前韌帶在腓骨插入點的Le Fort 結節(Wagstaffe結節)撕脫骨折。隨著外旋的進展，外踝的螺旋形骨折(Weber B型)就會產生。即使外旋程度繼續加劇，完整的骨間韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶也會保持下脛腓和踝關節近側的相對關系[4]。根據踝關節骨折的Lauge-Hansen分類方法，旋后外旋引起單獨的下脛腓前韌帶損傷相當于踝關節損傷的Ⅰ期損傷[4]。Lauge-Hansen將單獨的下脛腓聯合損傷定義為“韌帶性踝關節骨折”。

當足部旋前時，三角韌帶首先張力增大以致撕裂，或者是內踝發生水平方向的骨折[4]。當發生外旋時，下脛腓前韌帶和骨間韌帶撕裂，進而發生腓骨的螺旋型或者斜行骨折(Weber C型)，或者是發生骨間膜撕裂合并腓骨近端骨折。在踝關節損傷的Ⅳ期損傷中，下脛腓后韌帶和下脛腓橫韌帶撕裂，或者從脛骨后外側邊緣撕脫。單純的外展暴力作用于旋前的足時，下頸腓前韌帶和下脛腓后韌帶撕裂或者撕脫，常常伴隨內踝骨折，然而骨間韌帶和骨間膜僅僅是被牽拉(Ⅱ期損傷)。如果外展暴力繼續加強，會間接造成下脛腓聯合水平的腓骨遠端骨折[4]。

不并發內踝骨折的下脛腓聯合單純性完全撕裂和分離是罕見的。根據Lauge-Hansen分類方法，大多數不穩定下脛腓聯合損傷發生在旋前外旋損傷(Ⅲ期損傷和Ⅳ期損傷)之后，內踝骨折的8%～11%是由于此種原因引起，而且這些損傷會產生最高的創傷后關節炎的概率；剩下的下脛腓聯合完全損傷高度懷疑與旋前外旋損傷有關[4]。

4 診 斷

急性或慢性下脛腓聯合損傷的患者表現為踝關節前外側疼痛，被動進行背伸運動時疼痛加劇。觸診踝關節前外側，手法要輕柔。固定下段小腿，對中立位的足部進行被動外旋運動(Frick試驗)，脛腓聯合處出現疼痛。研究顯示，此試驗對于下脛腓聯合損傷是很敏感的[5]。在小腿中間處由脛骨向腓骨擠壓(squeeze試驗)，下脛腓聯合水平會產生疼痛。由此試驗衍生出一種新的試驗方法，即對患者進行“二郎腿試驗”[6]。令患者處坐位，將傷腿的中段放在健側膝蓋上，慢慢地給患側膝蓋施加一個向下的力量，脛腓聯合區域疼痛可以證明下脛腓聯合損傷。

踝關節前后位X線和踝穴位X線，可以排除踝關節骨折。任何情況下，測量結果都需要與健側踝關節進行比較。必要時進行局部麻醉，對患側關節施加應力，可以在X線下看到潛在的間隙。

CT掃描是檢查下脛腓聯合損傷更精確的方法，尤其是分離間隙≤3mm的情況，而這些情況容易被踝關節正位和踝穴位漏診。CT掃描兩側踝關節可以發現腓骨的移動、旋轉、短縮，甚至撕脫骨折精確的部位。在與健側相同水平上去評估絕對水平面上的腓骨旋轉與下脛腓聯合的距離。冠狀面重建可以很好地判斷距骨的側向移動及測量腓骨的長度[5]。通常認為，在冠狀面CT重建上，下脛腓聯合處脛腓骨之間的距離>2mm是病理性的。

MRI已經被證明是能夠非常有效展示下脛腓聯合復合體的影像學檢查。對于急性損傷，與關節鏡檢查相比，MRI對于下脛腓前韌帶損傷診斷的特異性達到93%，敏感性達到100%，對于下脛腓后韌帶則分別是100%、100%[7]。對于慢性損傷,MRI診斷的敏感性和特異性也分別達到了90%和95%[8]。

5 下脛腓聯合損傷分類

根據放射學結果，創傷性下脛腓聯合損傷分為潛在分離(只能在施加應力的X線上看到)和明顯分離(在普通平片上就可以看到)。Gerber等[9]提出了“西點踝關節損傷分級系統”來區別純韌帶損傷的下脛腓聯合損傷：Ⅰ級，無不穩定證據(下脛腓前韌帶部分撕裂)；Ⅱ級，無或者很少有不穩定證據(下脛腓前韌帶撕裂，骨間韌帶部分撕裂)；Ⅲ級，明顯的不穩定(下脛腓聯合周圍韌帶完全撕裂)。Ⅱ級損傷的治療效果不明顯，而且如果沒有關節鏡或者MRI，Ⅱ級損傷和Ⅰ級損傷很難進行區分。對Ⅱ級損傷和Ⅰ級損傷進行功能性治療之后的結果差異無統計學意義。

根據已有的生物力學和臨床研究，與健側相比，明顯分離或者潛在分離的間隙>2mm就高度懷疑下脛腓聯合不穩定，而這個不穩定是由2條或者2條以上韌帶撕裂引起，并且會導致踝關節生物力學方面的病理改變。這些損傷可以歸類為Ⅲ級損傷，因此需要手術方法固定。

6 治 療

6.1 急性下脛腓聯合損傷：沒有潛在分離或明顯分離的下脛腓聯合拉傷治療方式包括一段時間的休息、冰敷、抬高患肢和非甾體類抗炎藥，直至疼痛消失。這些治療方式需要1～3周的護踝或者石膏鞋固定踝關節。在第二康復階段，物理治療旨在恢復踝關節的移動、強度和功能。制定個人的運動日程表。進一步的訓練包括提高強度、神經肌肉控制和運動特異性任務，如旋轉和跳躍，來恢復傷前的運動水平。

總體來說，非手術治療下脛腓聯合拉傷的效果是可以接受的。86%～100%患者可以獲得非常好的效果，幾乎所有的患者可以恢復到原來的運動水平。單獨下脛腓前韌帶撕裂的的潛在脛腓聯合分離(Ⅱ級損傷)可以采用非手術治療。

無論是單獨的下脛腓聯合損傷，還是合并踝關節骨折，只要下脛腓聯合明顯分離或者潛在分離間隙>2mm引起的不穩定都需要切開復位內固定，用1～2枚下脛腓聯合拉力螺釘固定[5]。現今的生物力學實驗研究證實了應用拉力螺釘治療下脛腓聯合損傷的必要性。當腓骨骨折線距離踝關節水平線>4.5cm時，拉力螺釘應該被應用。應該牢記的是下脛腓的不穩定可以導致腓骨向后移動而不是向外側移動。

對于下脛腓聯合純韌帶損傷，已經提出了經皮復位和固定。然而，有的醫生更傾向于手術治療。設計踝關節前外側入路，直視下脛腓聯合，清除那些阻礙復位的撕裂的韌帶、組織或者碎片。注意保護腓淺神經分支，避免神經痛。使用尖復位鉗復位遠端腓骨骨折塊以恢復腓骨長度。將腓骨精確復位至脛骨的腓切跡最好的方法是利用雙踝復位鉗(骨盆復位鉗)。使用這種復位鉗也有利于下脛腓拉力螺釘在最好的位置置入。腓骨的前緣應該與Chaput結節連接到一起。如果外側入路不能達到下脛腓聯合的解剖復位，需要在踝關節前內側開一個小口，探查踝關節內側組織及三角韌帶。所有的韌帶或者關節囊的碎片應該去除。正確復位后，腓骨的位置可以臨時由克氏針固定[5]。踝關節最好的位置就是處于中立位。

目前為止有非常多的生物力學方面的研究報道堅強固定下脛腓聯合所使用的拉力螺釘的數量及型號。根據現存數據，不能證明不銹鋼螺釘比鈦釘、4.5mm螺釘比3.5mm螺釘、四皮質固定比三皮質固定更具有機械學優點。2個3.5mm拉力螺釘三皮質固定比1個4.5mm螺釘四皮質固定更穩定[10]。應用聚乳酸可吸收拉力螺釘，無不良反應，并且根據前瞻性臨床研究證實，可以達到金屬螺釘的固定效果[11]。在三分之一管型鋼板上應用2枚拉力螺釘，通過全踝關節成形術融合下脛腓聯合是有幫助的[12]，但是還不能證明在機械學方面有優點[13]。已經達成的共識是螺釘應該從下脛腓后外側向前內側置入，角度約30°，即垂直于腓切跡置入。在脛距關節上方2cm以內置入螺釘比在3.5cm附近置入能更好地限制間隙增寬。螺釘一般不過度擰入以避免滯后反應。對于有脛骨或腓骨撕脫骨折的損傷，可以單獨縫合下脛腓前韌帶或者將其固定于1枚小的骨塊螺釘上。對于單純韌帶損傷，包括Maisonneuve骨折(腓骨近端骨折)，應用第2枚螺釘時要在第1枚上方，并且與之平行，以保證旋轉穩定性[5]。下脛腓拉力螺釘一般置入6～8周[5]。在此期間，患者膝下石膏固定，負重限制15kg。有的研究者提倡3個月之后去除螺釘[13]，如果螺釘留置時間過長或者永久留置，當踝關節恢復到生理學上的下脛腓聯合間隙時，很有可能發生螺釘斷裂和螺釘周圍骨質溶解，原因是下脛腓拉力螺釘限制了踝關節正常的運動。

下脛腓聯合損傷后在遠端腓骨和脛骨之間的會形成異位骨化。Veltri等[14]報道了2例分別是業余和職業足球運動員的有癥狀的下脛腓聯合骨性結合病例。手術切除骨性結合，2例患者可以進行任何運動。如果出現疼痛性、完全性骨性結合，應該切除而且切除的區域用骨蠟填充以避免復發。無癥狀的骨性結合在CT掃描上通常是不完整的，并且不需要更進一步的治療。

傳統拉力螺釘固定，無論是3.5mm或4.5mm螺釘固定，還是三皮質或四皮質固定，均使下脛腓聯合處于絕對固定模式，具有斷釘、不可微動、創傷大等缺點。近年來，有學者提出彈性固定下脛腓聯合的概念，包括Tight Rope系統，下脛腓鉤(包括下脛腓鉤鋼板)等。彈性固定方式具有手術簡單、創傷小、不損傷下脛腓關節、重建下脛腓韌帶、不用二次手術取出等優點，最主要的是可以在固定的同時又保證了下脛腓關節的微動，符合了術后早期功能鍛煉的要求。湯峰等[15]進行了縫合錨彈性固定下脛腓聯合的生物力學實驗，證實了縫合錨技術固定下脛腓聯合損傷能使脛腓骨得到合理的應力刺激，應力遮擋率很小，允許微動，能加速骨質(韌帶)愈合。劉慶軍等[16]使用下脛腓關節彈性鉤鋼板固定治療了27例下脛腓聯合分離的患者，均未出現感染、骨不連、畸形愈合及斷裂等情況，獲得了良好的效果。Seitz和助手成功的應用了內置紐扣縫合技術，可以達到與一枚4.5mm拉力螺釘四皮質固定的相同的生物力學效果[17]，并且根據臨床研究此種固定方式恢復更快[18]。但彈性固定方法仍然有缺點。Watson等[19]發現縫合紐扣系統在外側的扣結會形成突出物，從而刺激周圍軟組織，產生疼痛感或者不適感。Schepers[20]比較了縫合紐扣技術與傳統螺釘固定方式，雖然縫合紐扣技術在取出率及早期功能鍛煉方面有優勢，但在長期的功能恢復效果及成本方面仍然需要進一步研究證實。

根據現有數據分析，只要下脛腓聯合分離是解剖復位，任何一種已報道的復位技術都會獲得令人滿意的效果。因此，將腓骨正確復位至腓切跡就成為治療此類損傷最重要的步驟，并且在條件允許的情況下應該進行術后CT掃描和三維重建進行確認。

6.2 慢性下脛腓聯合損傷：生物力學和臨床研究證據表明間隙>2mm的慢性下脛腓聯合不穩定會改變關節的力學特性，導致出現臨床癥狀，最終發展為創傷后關節炎。慢性損傷不穩定不論是否合并踝關節骨折，都表現出持續性疼痛、移動受限、活動水平降低。典型的癥狀是患者自訴失控感和在不平坦路上行走疼痛。其臨床表現沒有特異性。最終確診方法是負重位和施加壓力位的雙側踝關節X線。CT掃描可以清楚地看到腓切跡附近的解剖特征、撕脫骨折和踝關節骨折之后遠端腓骨的畸形。

Han等[8]報道了不管是否有螺釘固定，關節鏡下切除慢性損傷的下脛腓韌帶的邊緣可以獲得明顯的功能上的提高。這就說明了增生肥大和碰撞是引起慢性下脛腓損傷疼痛的主要原因。Harper[21]給予后期復位和6.5mm松質骨螺釘固定，保證了慢性下脛腓聯合不穩定的四皮質固定。初步報告得出6個患者中的5個患者獲得了滿意的效果。

由于下脛腓聯合為踝關節提供了動力支持，為了避免慢性下脛腓聯合功能的不足，對于撕裂的韌帶進行動力重建是非常有必要的。為了避免慢性下脛腓聯合不穩定造成的創傷后關節炎，應該考慮關節融合術或全踝關節成形合并下脛腓融合術。陳偉等[22]利用空心鉆和階梯鉆經皮微創踝關節植骨融合，提高了融合的成功率，降低了感染的風險。

7 結 論

由于下脛腓聯合所處位置的重要性，為了避免后期出現后遺癥而影響正常的活動，對于出現此類損傷的患者需要及時診斷及治療。

綜上所述，對于下脛腓聯合損傷的治療方式包括堅強固定與彈性固定。彈性固定的效果還需要長期的臨床研究及生物力學研究。但是無論如何，早期固定對預后是有益的。

[1] DEN DAAS A,VAN ZUUREN WJ,PELET S,et al.Flexible stabilization of the distal tibiofibular syndesmosis: clinical and biomechanical considerations: a review of the literature[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2012,7(3):123-129.

[2] KOLODENKER G,ESFORMES I,NAPOLI R,et al.Isolated chronic anteroinferior tibiofibular ligament rupture repair[J].J Foot Ankle Surg,2012,51(6):787-789.

[3] WRIGHT RW,BARILE RI,SURPENANT DA,et al.Ankle syndesmosis sprains in national hockey league players[J].Am J Sports Med,2004,32(8):1941-1945.

[4] LAUGE-HANSEN N.Fractures of the ankle Ⅱ:combined experimental/surgical and experimental-roentgenologic investig-ation[J].Arch Surg,1950,60(5)：957-985.

[5] GRASS R,HERZMANN K,BIEWENER A,et al.Injuries of the inferior tibiofibular syndesmosis[J].Unfallchirurg,2000,103(7):520-532.

[6] KITER E,BOZKURT M.The crossed-leg test for examination of ankle syndesmosis injuries[J].Foot Ankle Int,2005,26(2):187-188.

[7] TAKAO M,OCHI M,OAE K,et al.Diagnosis of a tear of the tibiofibular syndesmosis.The role of arthroscopy of the ankle[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(3):324-329.

[8] HAN SH,LEE JW,KIM S,et al.Chronic tibiofibular syndesmosis injury: the diagnostic efficiency of magnetic resonance imaging and comparative analysis of operative treatment[J].Foot Ankle Int,2007,28(3):336-342.

[9] GERBER JP,WILLIAMS GN,SCOVILLE CR,et al.Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population[J].Foot Ankle Int，1998，19(10):653-660.

[10] H?INESS P,STR?MS?E K.Tricortical versus quadricortical syndesmosis fixation in ankle fractures: a prospective,randomized study comparing two methods of syndesmosis fixation[J].J Orthop Trauma，2004，18(6):331-337.

[11] KAUKONEN JP,LAMBERG T,KORKALA O,et al.Fixation of syndesmotic ruptures in 38 patients with a malleolar fracture: a randomized study comparing a metallic and a bioabsorbable screw[J].J Orthop Trauma，2005，19(6):392-395.

[12] JUNG HG,NICHOLSON JJ,PARKS B,et al.Radiographic and biomechanical support for fibular plating of the agility total ankle[J].Clin Orthop Relat Res，2004，(424):118-124.

[13] ESPINOSA N,SMEREK JP,MYERSON MS,et al.Acute and chronic syndesmosis injuries: pathomechanisms,diagnosis and management[J].Foot Ankle Clin，2006，11(3):639-657.

[14] VELTRI DM,PAGNANI MJ,O′BRIEN SJ,et al.Symptomatic ossification of the tibiofibular syndesmosis in professional football players: a sequela of the syndesmotic ankle sprain[J].Foot Ankle Int,1995,16(5):285-290.

[15] 湯峰，王勤業，徐忠良，等.縫合錨彈性固定生理重建修復下脛腓聯合損傷[J].中國組織工程研究，2013，17(30):5466-5471.

[16] 劉慶軍，林達生，郭林新，等.下脛腓關節彈性鉤鋼板內固定治療下脛腓聯合損傷[J].中國骨與關節損傷雜志，2013,28(8):725-727.

[17] THORNES B,WALSH A,HISLOP M,et al.Suture-endobutton fixation of ankle tibio-fibular diastasis: a cadaver study[J].Foot Ankle Int,2003,24(2):142-146.

[18] THORNES B,SHANNON F,GUINEY AM,et al.Suture-button syndesmosis fixation: accelerated rehabilitation and improved outcomes[J].Clin Orthop Relat Res,2005,(431):207-212.

[19] WATSON DJ,WEATHERBY BA,WOMACK JW,et al.Dunking the knot in suture button fixation for distal tibiofibular syndesmosis injury: technique tip[J].Foot Ankle Int,2012,33(8):686-688.

[20] SCHEPERS T.Acute distal tibiofibular syndesmosis injury: a systematic review of suture-button versus syndesmotic screw repair[J].Int Orthop,2012,36(6):1199-1206.

[21] HARPER MC.Delayed reduction and stabilization of the tibiofibular syndesmosis[J].Foot Ankle Int,2001,22(1):15-18.

[22] 陳偉，張奇，吳戰坡,等.經皮微創踝關節融合術的實驗研究[J].河北醫科大學學報，2010,33(9):1119-1120.