食管、賁門癌術后并發膈疝9例臨床分析

李彥玉，王四海，郝 青，閆玉潔

(河北北方學院附屬第二醫院胸外科,河北 張家口 075100)

食管癌、賁門癌術后膈疝是一種少見但可預防的術后并發癥。它可以發生在手術后的早期或晚期，患者可能無癥狀,或可能出現呼吸困難、腸梗阻(有或沒有絞窄)、發熱、胸痛、咳嗽或少量的胃腸道出血。其臨床表現、性質不同可能會導致延誤診斷。盡早手術修補膈疝可避免發生嚴重的并發癥,如疝內容物的絞窄或穿孔,延遲診斷可能威脅到患者的生命。本病誤診率及病死率較高。我院1996年1月—2011年12月收治食管、賁門癌術后并發膈疝病例9例，經及時手術治療均獲痊愈。現將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者9例,男性7例,女性2例，年齡54～70歲,平均63歲。發病時間距手術3～26個月，全部病例均經左后外側開胸入路，食管癌根治術8例,賁門癌根治術1例。

1.2 癥狀及輔助檢查：本組患者4例發病緩慢，有左胸部及上腹疼痛、胸憋，氣短不適，術前行胸部X線片檢查提示，左側胸腔有腸襻樣液氣平面,術前經口服鋇劑證實為膈疝。1例有急性胸痛、呼吸困難，經急診胸部CT檢查可見腸管樣空腔臟器證實為膈疝。3例出現腹脹痛，伴停止排氣排便等典型腸梗阻表現，其中1例在當地縣醫院以腸梗阻非手術治療長達20余天，后轉入我科。1例為急性腹痛，急性腹膜炎表現，腹部CT檢查提示膽囊炎、膽囊增大。

1.3 診斷：術前診斷5例經術前行胸部X線片、CT檢查確診為膈疝；3例診斷為腸梗阻，1例診斷為膽囊炎、急性腹膜炎，本組病例誤診率高達44.1%，后均經開腹探查后確診。

1.4 治療：本組患者經左后外開胸路徑5例，經腹正中探查切口3例,胸腹聯合切口1例。術中發現疝入胸腔的內容物有7例為結腸與大網膜,2例為小腸及橫結腸、大網膜。疝內容物均經膈裂孔前方疝入胸腔。其中1例食管癌術后1年，以腸梗阻行開腹探查，術中證實為膈疝，疝內容物為近端空腸及橫結腸，分離粘連還納入腹時空腸破裂，內容物污染腹腔，遂加行空腸切除。9例患者均行膈疝修補術。

1.5 預后：9例患者經手術治療后均痊愈出院。

2 討 論

通過左側開胸食管切除術是一個標準的治療良性和惡性食管疾病的胸外科手術,特別是對于遠端食管病變。手術后膈疝是一種罕見但可預防的術后并發癥。這些醫源性疝最早可出現術后在1周內,甚至出現在術后10～20年[1-2]。

多種因素可導致食管癌、賁門癌術后膈疝。手術期間過度解剖食管裂孔或者行腫瘤清掃時切除部分膈肌組織等對膈肌的破壞是術后膈疝發生的重要原因，其次手術操作不當，如胃結腸韌帶分離不充分，結腸隨上提的胃進入胸腔，膈胃裂孔關閉時固定間距過大、縫線斷裂、縫線切割組織，以及術后劇咳、呃逆、便秘、尿潴留等腹腔內壓升高均對本病發生起到促進作用。重建膈肌裂孔時，國外文獻[3]記載應將其間斷縫合縮窄，容許其3或4個手指通過，我們的體會是容許其2或3個手指通過即可。本組患者疝內容物均經胃膈裂孔前方疝入胸腔，故術中尤其要注意對胃與膈肌裂孔前方的閉合。患者圍手術期營養狀況差，合并嚴重并發癥，胸腔引流管放置不當対膈肌壓迫引起膈肌損傷等因素均不能忽視。術后應早期行腸內營養，改善患者營養狀況。

食管癌、賁門癌術后膈疝能否及時診斷及治療直接影響患者的預后，延誤診斷可使病死率增加。胸部X線檢查和CT掃描是確認診斷的重要證據。李杰等[4]認為螺旋CT多平面重組能夠明確顯示膈肌連續性、膈肌破裂孔的位置及其實際大小;不僅能明確診斷，而且有助手術醫師制定更加具體的治療方案。胸腔內出現腸袢樣影，即可確診。盡管肺部并發癥如肺不張或胸腔積液可能誤導粗心的觀察者，通過在胸部透視下動態觀察并對比X線可以確認胸部內存在腸循環。對于診斷困難且無完全梗阻癥狀的患者可行鋇餐造影或鋇劑灌腸，變動體位并在透視下動態觀察以幫助確診。本組有1例患者，在確診前胸部X線檢查提示肺不張、胸腔積液，但經口服鋇劑造影發現胸腔大量鋇劑留存，結合透視動態觀察發現胸腔內存在腸循環而明確診斷。臨床醫師要對食管、賁門癌手術后出現腸梗阻、左胸及左上腹痛的患者，高度懷疑本病的可能，行放射學檢查時，應與放射科醫師一同動態觀察胸部情況，及早確診。

膈疝確診后應立即手術。關于手術切口的選擇，個人認為術后早期發生的膈疝可經腹途徑；術后遠期發生的膈疝，因疝內容物與膈肌長期摩擦粘連嚴重，經腹分離困難，且極易造成腸管破裂污染胸腹腔，宜經胸部路徑，必要時可行胸腹聯合切口。

[1] 陳穎，劉峰，陳靜瑜.賁門癌術后遠期遲發型膈疝誤診一例[J].臨床誤診誤治，2011，24(11):106.

[2] 鄧響,許西娥.食管癌、賁門癌術后膈疝的觀察與護理[J].護理實踐與研究，2010,7(17):33-34.

[3] DAIKO H,NISHIMURA M,HAYASHI R.Diaphragmatic herniation after esophagectomy for carcinoma of the esophagus: a report of two cases[J].Esophagus,2010,7(3):169-172.

[4] 李杰，楊光釗，丁忠詳，等.螺旋 CT 多平面重組在膈疝診斷中的價值[J].臨床放射學雜志，2011，30(1):73-75.