新生兒肺出血28例臨床分析

田昌軍 劉芳平 汪宏波 覃大衛

（張家界市人民醫院新生兒科，湖南 張家界 427000）

新生兒肺出血28例臨床分析

田昌軍 劉芳平 汪宏波 覃大衛

（張家界市人民醫院新生兒科，湖南 張家界 427000）

目的 總結新生兒肺出血的發病原因、治療要點及預后，為防治新生兒肺出血提供依據。方法 對2010年5月至2013年5月本院新生兒科住院的2918例患兒中確診為新生兒肺出血28例患兒的臨床資料進行回顧性分析，所有患者發現肺出血后立即給予氣管插管，出血量相對大，導管內比較多出血者吸引保持導管通暢，立即給予1:10000腎上導管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u氣管內滴入，復蘇囊加壓給氧3～5 min后再予機械通氣，其后視出血情況每2～6 h給予同等劑量腎上腺素氣管內滴入以加強止血和保持導管通暢。根據其原發病的不同分別給予相應處理，新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）者給予肺表面活性物質滴入；合并氣胸者，視其氣胸的多少給予穿刺抽氣或閉式引流。所有患者均給予輸血漿，嚴重凝血障礙者輸冷沉淀，貧血者輸濃縮紅細胞，低血壓者給予生理鹽水擴容，所有患者均給予多巴安0.3 μg/（kg·mim）持續泵入以改善微血循環3～4 d。結果 28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家長不配合而放棄治療，病死率21.43 %，全部病例均輸注血漿，其中1例出血嚴重的早產兒輸血漿6次，冷沉淀3次，濃縮紅細胞3次，肺表面活性物質150毫克/（千克·次），共3次。存(HIE)活患兒中支氣管肺發育不良2例，頭部CT顯示顱內出血12例，新生兒缺氧缺血性腦病17例。6例合并氣胸者全部治愈。結論 胎糞吸入綜合征（MAS）、NRDS及肺部感染為新生兒肺出血主要原因，不排除與肺泡表面活性物質使用有關，機械通氣治療氣道管理是關鍵，低血者給予生理鹽水，早期擴容穩定血壓是必須，及綜合治療，有凝血障礙輸血漿是有效措施，輸冷沉淀效果更明顯。大量肺出血及合并氣胸者，給予穿刺抽氣或閉式引流仍有成功救治機會。

新生兒肺出血；機械通氣；止血

新生兒肺出血，多見于新生兒早期，常發生在一些嚴重疾病的晚期，是新生兒主要的死亡原因之一。隨著新生兒重癥監護技術的發展，其發病率有所下降，但肺出血病因和發病機制復雜，早期診斷和治療比較困難，肺出血的病死率仍高[1]。因此，筆者對2010年5月至2013年5月本院新生兒科住院的2918例患兒中確診為新生兒肺出血28例患兒的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結新生兒肺出血的發病原因、治療要點及預后，為防治新生兒肺出血提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例新生兒肺出血中，男16例，女12例；胎齡＜37周10例，≥37周18例；出生體質量＜1500 g7例，＜2500 g 4例，≥2500 g 17例；剖宮產12例，陰道分娩16例；1分鐘Apgar評分≤7分13例，其中≤3分8例，＞7分15例；羊水Ⅲ度污染13例，無污染15例；發現時間＜24 h 17例，24～48 h 6例，＞48 h 5例；使用肺表面活性物質11例，其中使用3劑肺表面活性物質1例。

1.2 診斷標準

采用2001年中華醫學會兒科學分會新生兒肺出血的診斷標準[2]：患兒于病程中出現呼吸困難、發紺、肺部濕啰音、其中從口腔、鼻腔或氣管導管流出或吸出血液，經皮氧飽和度低于80 %。胸部X線涉及2個肺葉以上的斑片狀陰影，并排除以下情況：①吸痰時有鮮紅色血液，無發紺、呼吸困難、經皮氧飽和度85 %以上，胸部X線未顯示2個肺葉以上的斑片狀陰影。②原發病為先心病、DIC、出血性疾病的患兒。

1.3 臨床表現

所有患兒均出現發紺、呼吸困難、肺部濕啰音、經皮氧飽和度低于80 %。其中從口腔、鼻腔或氣管導管流出或吸出血液28例，血壓下降（收縮壓：足月兒＜50 mm Hg，早產兒＜40 mm Hg）20例。血氣分析結果：所有患兒PO2均低于50 mm Hg，PCO2高于5 mm Hg 12例。胸部X線涉及2個肺葉21例，3個肺葉5例，4個肺葉2例。

1.4 治療方法

①所有患者發現肺出血后立即給予氣管插管，出血量相對大，導管內比較多出血者吸引保持導管通暢，立即給予1?10000腎上導管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u氣管內滴入，復蘇囊加壓給氧3～5 min后再予機械通氣，其后視出血情況每1～3 h給予同等劑量腎上腺素氣管內滴入以加強止血和保持導管通暢。根據其原發病的不同分別給予相應處理，5例NRDS者給予肺表面活性物質150～200 mg/kg滴入，大量出血者，待出血緩解后執行，以防因再次大出血時需吸引而浪費藥物。6例合并氣胸者，視其氣胸的多少給予穿刺抽氣或閉式引流，氣胸壓清肺＜30 %保守治療，30 %～60 %之間者穿刺抽氣，＞60 %者行胸腔閉式引流[3]。②機械通氣治療：均給予常頻機械通氣PIP 24～32 cm H2O，PEEP 6～10 cm H2O，I:E1：1～1.5，FIO2：0.6～1.0。存活者機械通氣3～9 d。③止血治療：所有患者均給予白眉凝血酶0.5 u靜注每日一次，共2～3 d，止血敏100 mg/kg每日2次共7 d。④其他：所有患者均給予輸血漿，3例輸冷沉淀5 mL/kg，18例輸濃縮紅細胞，低血壓者給予生理鹽水擴容10毫升/（千克·次），共2～3次。所有患者均給予多巴安0.3 μg/（kg·mim）持續泵入以改善微血循環3～4 d。

1.5 統計學處理

計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

表1 顯示有無MAS、NRDS、肺部感染及機械通氣＞3 d為新生兒肺出血的主要原因（P＜0.05）。28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家長不配合而放棄治療，病死率21.43 %，全部病例均輸注血漿，其中1例出血嚴重的早產兒輸血漿6次，冷沉淀3次，濃縮紅細胞3次，肺表面活性物質150毫克/（千克·次），共3次。存活患兒中支氣管肺發育不良2例，頭部CT顯示內出血12例，HIE17例。6例合并氣胸者全部治愈。

3 討 論

新生兒肺出血是一種急危重癥，多發生于原發疾病的晚期，治療難度大，病死率高，本組28例中5例死亡，病死率達21.43 %與文獻報到22 %[5]相吻合。新生兒肺出血病因復雜，目前仍未完全闡明清楚，可概括為缺氧性和感染性肺出血肺兩類。缺氧可致肺血管痙攣、肺血流減慢、肺組織缺氧，誘導血管內皮細胞生長因子（VEGF）表達增強導致肺血管通透性增加而發生肺水腫，若肺組織持續缺氧，縮與舒血管因子分泌失衡，降鈣素基因相關肽及NO的調節分泌，不足以制約內皮素-1的強烈縮血管作用，導致肺血管內皮細胞（PVCE）強烈痙攣、肺動脈高壓而發生缺氧性損害，同時少量生成氧自由基（OFR），反過來攻擊PVCE生物膜，最終導致肺血管壁結構破壞而發生肺出血。當細菌毒素進入機體后，腫瘤壞死因子（TNF）-α白細胞介素（IL)-1、8等炎性因子過度釋放，由核轉錄因子介導的TNF-α在肺組織迅速升高，誘導白細胞遷移，OFP等釋放，導致毛細血管滲漏、肺組織結構破壞、紅細胞滲出、進而發生肺出血[4]。本組資料顯示有無MAS、NRDS及肺部感染是新生兒肺出血的主要原因，各組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。是否合并氣胸只要正確對預后無影響。本文中5例機械通氣3 d后發生肺出血占17.9 %（5/28）與文南報道51 %[5]不相吻合，且5例患者均合并嚴重MAS，NRDS或和肺部感染，可能與本組病例數少有關，亦不排除使用機械通氣參數不盡相同，與肺保護性策略有關，文獻報道，高潮氣量通氣可能縮短血漿凝血時間，減少抗凝血酶含量，同時增加組織因子，XA因子及凝血酶的含量[6]，因此機械通氣對肺出血的影響值得進一步深入研究。本組資料寒冷損傷綜合征在28新生兒肺出血中僅1例，但此例患兒死亡，說明寒冷損傷綜合征重在預防，一旦并發肺出血，病死率極高。

新生兒肺出血的治療是綜合治療，包括病因治療；保持呼吸道通暢；補充血容量抗彌散性肺出血所致失血性低容量性休克；限制輸液量防止肺水腫加重；補充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；輸注血漿或冷沉淀糾正凝血機制障礙。本組有3例患者均在輸注冷沉淀后病情好轉。盡早氣管插氣管進行機械通氣，通過正壓通氣壓迫止血，改善氧合，一旦出現大量肺出血，極易造成氣管導管阻塞，給治療增加困難，同時反復缺氧，會造成其他器官的損傷，若患者反復大量出血我們的經驗是給予1?10000腎上腺素0.1～0.3 mL/kg，每1～3 h氣管導管內滴入，達到止血、濕化氣道防阻塞作用，但在肺動脈高壓的情況下應用是否適宜，則有待研究。機械通氣時PIP 24～32 cm H2O，PEEP 6～10 cm H2O安全有效，本組病例無因PIP高而發生氣壓傷，亦無因高PEEP發生二氧化碳潴留，但是一定密切觀察氣道阻力變化，若氣道阻力較前上升30 cm H2O或＞150 cm H2O時吸引清理氣道。另外有2例早產極低出生體質量兒，因嚴重NRDS在使用3劑肺泡表面活性物（300 mg/kg）后出現肺出血，不排除與肺泡表面活性物質使用有關，文獻報道在左向右分流的動脈導管開放時，滴入的exPS分布不均或天然exPS制劑中存在血小板活化因子成分時，應用exPS可引起肺出血[7]。同時另有文獻報道使用和未使用exPS的早產兒呼吸窘迫綜合征，肺出血發生率無差異，超聲心動圖亦未發現PDA與肺出血有關[8]。由于本組病例數少，有帶進一步研究。

本組28例患兒有6例死亡，其中有3例因家長不配合治療而放棄，病死率較高，但經過機械通氣、止血、輸血漿、濃縮紅細胞、冷沉淀及擴容等綜合治療近80 %患兒治愈，因此筆者認為即使大量肺出血不要輕易放棄治療。做好機械通氣，氣道管理及綜合治療仍可挽救患兒生命。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小山.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2011:408.

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[4] 喻文亮,錢素云,陶建平.小兒機械通氣[M].上海:上海科學技術出版社,2012:716-727.

[5] 趙有為,游楚明,博引石.新生兒肺出血49例臨床分析[J].中國新生兒雜志,2011,26(4):252-354.

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