臨床X線檢查常見部位骨折漏診的原因分析

王世禮 劉愛紅 趙文娟

（青島市膠州中心醫院放射科，山東 青島 266300）

臨床X線檢查常見部位骨折漏診的原因分析

王世禮 劉愛紅 趙文娟

（青島市膠州中心醫院放射科，山東 青島 266300）

目的 為了進一步減少骨折的漏診分析臨床X線檢查常見部位骨折漏診的原因。方法 回顧性分析12例骨折漏診患者，具體分析每例患者漏診的原因并指出相應的解決辦法。結果 12例骨折漏診患者中，肋骨骨折漏診2例，腰椎橫突骨折漏診1例，手舟骨骨折漏診2例，脛骨平臺骨折漏診3例，股骨頸骨折漏診2例，青少年上肢骨折漏診2例。結論 結合臨床，運用合理的檢查方法對減少骨折漏診很有幫助。

骨折；骨骺；脛骨平臺；股骨頸

骨折現象在臨床上比較常見，某些部位的骨折通過X線攝片檢查很難發現，非常容易漏診，因此及時發現這些部位的骨折并采取相應的措施，對于解除患者痛苦，避免醫療糾紛有著重要的實際意義。本文通過對12例漏診病例資料的回顧性分析，以期減少漏診的發生情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2005年10月至2010年5月12例骨折漏診病例，男8例，女4例，年齡5～75歲，均有明確的外傷史，10例局部紅腫明顯，局部活動受限制，2例局部癥狀輕微，活動尚可，均采用柯達DR-7500常規攝片處理。

1.2 方法

對12例骨折漏診患者詳細資料進行分析，找出漏診原因并提出解決辦法。

2 結 果

現將幾個常見部位的骨折漏診原因分析如下。

2.1 肋骨骨折

肋骨骨折在臨床上比較常見，發生漏診的概率也不少。主要是因為外側緣肋骨相互重疊顯示欠佳，若是比較輕微的線形骨折就不好顯示；雙側膈肌下方的肋骨因與上腹部軟組織重疊明顯而顯示不理想。可通過以下幾種方法盡量減少漏診。對于可疑肋骨骨折的診斷最簡單的辦法就是在透視下轉動患者的體位，同時讓患者用自己的單個手指指向最痛的部位（如果患者能配合的話），多數能發現骨折部位，缺點就是患者要接受一定的X線輻射；再者就是加照肋骨斜位片，費用相對低，輻射少；對于還不能確診的肋骨骨折必要時行CT掃描三維重建、MRI、B超檢查，基本能確診。有報道對于有骨擦感的肋骨骨折X線平片未發現，B超檢查能確診[1,2]。

2.2 腰椎橫突骨折

腰椎橫突因于脊柱周圍軟組織相互重疊，肌肉間隙產生很多不規則低密度裂隙狀影與橫突在同一區域，且還受到腸道氣體及腸道糞塊的干擾，對于內部的輕微骨折顯示不良，尤其是對于明顯肥胖的患者，更容易漏診。因此對于臨床癥狀明顯，平片可疑橫突骨折的患者，行CT或MRI檢查多能確診。

2.3 兒童及青少年骨折

由于生長發育的原因，此時期的骨折比較特殊，有時見不到骨折線，容易漏診，判斷有無骨折可通過以下方法。

圖1 可見右側肱骨下端外側骺板偏心性增寬

圖2 左肱骨下端外側骺板厚度均勻一致

圖3 DR片示左脛骨平臺骨皮質完整，未見骨折征象

圖4 MRI片可見左脛骨平臺明顯骨折線影

①通過骨骺位置的改變來判斷有無骺離骨折，骨骺輕度或明顯相對于干骺端移位，是骺離骨折的典型表現。②通過骺板寬度的改變來判斷骺板有無損傷。骺板本身輕度、均勻或偏心性增寬則提示骺板損傷[3]。如圖1、2，患兒右肘關節外傷，腫脹明顯，活動受限，X線平片未見骨折線影，可見右肱骨下端外側骺板不均勻增寬，加照對側對比更明顯。③鷹嘴脂肪墊征。肘關節創傷后關節內血腫可導致滑膜腫脹，將滑膜外脂肪向外擠壓，形成肱骨遠端前方及后方的三角形透光區，稱為“鷹嘴脂肪墊征”。急性肘外傷患者出現此征時提示關節內出血，而關節內出血幾乎均與關節內骨質損傷有關（90 %以上）[4]。鷹嘴脂肪墊征存在的條件為滑膜完整，滑膜完整才能使關節內的出血不與滑膜外脂肪混合，血液和脂肪混合將會導致脂肪透光度下降而與血液密度相同。因此在滑膜破裂的損傷中不會出現鷹嘴脂肪墊征。另外在非創傷性關節積液中也發現了此征，如風濕性關節炎。因此用“鷹嘴脂肪墊征”判斷有無骨折要注意密切結合臨床。④對于某些可疑的骨折必要時加照對側對比或進一步行CT或MRI檢查，多能明確診斷。

2.4 手舟骨骨折

手舟骨與月骨構成橈腕關節，是近排腕骨延伸至遠排腕骨的支重長軸，跌倒時手掌著地后傳達暴力直接作用于手舟骨引起骨折，多見于青少年，多發生于腰部，結節部發生較少。腰部骨折因血供差，易引起骨折遲緩愈合和不愈合，甚至引起骨折遠端發生缺血性壞死。手舟骨骨折時，普通腕關節正側位片由于手舟骨有重疊現象，骨折不能顯示。應當采取手舟骨位攝片。同時手舟骨多部分是海綿骨，周圍皮質薄，細小骨折很難發現。如果一次攝片不能發現，可在2～3周后復查。此時骨折線附近的骨質略有吸收，骨折間隙增大，骨折顯示清楚[5]。或進一步行CT、MRI檢查，多能明確診斷。

2.5 脛骨平臺骨折

本院曾有3例脛骨平臺外傷患者，當時疼痛明顯，局部軟組織腫脹，活動受限，局部壓痛明顯，但X線平片未發現骨折征象。進一步行MRI檢查，均發現脛骨平臺內部不規則骨折線影，內部水腫明顯，邊緣的骨皮質完整。如圖3、4所示：X線平片是重疊圖像，對于骨骼內部的細微骨折顯示欠佳，而MRI可以多方位成像，可獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面及任何方向斷面的圖像，有利于病變的顯示和三維定位。因此對于X線平片未發現骨折的脛骨平臺外傷患者，如果臨床癥狀和體征較明顯，必要時可進一步行MRI檢查，以免漏診。

2.6 股骨頸骨折

有2例老年患者，年齡60歲以上，均有不慎摔倒外傷史，當時患肢中度疼痛，局部活動輕度受限，但均可緩慢行走。均行X線平片檢查，患側股骨頸骨皮質完整，未見骨折線影，有1例行CT檢查，未見骨折征象。臨床“4”字實驗未見異常。10余天后，患肢疼痛明顯，行走困難。復查X線片，均出現股骨頸骨折征象。分析原因可能如下：老年人骨質疏松骨密度減低，脆性增加，韌性減低，外傷時容易發生骨折。外傷時如果部分骨皮質尚未完全斷裂，斷端對位對線良好，普通X線攝片及常規CT檢查還不能發現骨折征象，期間患者如果不注意休息經常活動，在承重的作用下，骨皮質進一步完全斷裂，骨折線變得清晰可見，斷端對位對線欠佳明顯，疼痛進一步加劇，此時普通X線平片即可確診。因此對于60歲以上的老年股骨頸外傷患者，應提高警惕，如果當時X線平片未見骨折征象，必要時可行MRI檢查，或短期內復查，以減少不必要的漏診。

3 討 論

綜上所述，對于外傷患者，首先詢問病史是最重要的，明確受傷的原因和部位，進一步結合臨床的癥狀和體征，先做出初步的判斷。懷疑小兒和青少年骨折，加照對側對比很有實用價值；對于某些特殊類型的骨折，當X線平片不能明確診斷時，可行CT或MRI檢查，通過上述方法還不能確診時，可短期內復查，多數骨折能明確診斷。

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[2] 陳敬鋒.多影像檢查方法防止隱匿肋骨骨折漏診的探討[J].中國現代醫生,2012,50(17):100-101.

[3] 張曉鵬.急診醫學影像學[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2006: 836.

[4] Karasick D.Fractures and dislocations of the foot[J].Semin Roentgenol,1994,29(2):97-107.

[5] St-Amand H,Borsuk DE,Brutus JP.Re:a missed scaphoid fracture on a CT scan with an associated trapezial fracture and dorsal dislocation of the scaphotrapeziotrapezoid joint[J].J Hand Surg Eur Vol,2008,33(6):815-816.

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