兒童微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)的手術(shù)護(hù)理＊

周 穎，周 靜，李 琦

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，南京210008）

兒童重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾（sensorineural hearing loss）是導(dǎo)致聽(tīng)力語(yǔ)言殘疾的主要原因，人工耳蝸植入是一種可以幫助聽(tīng)力殘疾人群恢復(fù)聽(tīng)力和語(yǔ)言交流能力的電子生物裝置［1］。迄今為止，國(guó)內(nèi)外的人工耳蝸手術(shù)植入經(jīng)驗(yàn)表明，人工耳蝸植入治療可以獲得滿意的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果［2］。微創(chuàng)、保留殘余聽(tīng)力的人工耳蝸植入術(shù)采用新型的2.5～3.0cm小切口取代傳統(tǒng)的4～6cm大切口，應(yīng)用皮膚、皮下切口位置錯(cuò)離技術(shù)和小術(shù)腔技術(shù)，圓窗膜進(jìn)路插入電極取代傳統(tǒng)的鼓岬打孔法，較傳統(tǒng)手術(shù)有較多的優(yōu)勢(shì)。隨著微創(chuàng)小兒人工耳蝸植入的迅速增加，也給手術(shù)護(hù)理提出更高的要求。本組30例患兒全部于全麻下行微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)，經(jīng)過(guò)精心的手術(shù)護(hù)理，順利開(kāi)機(jī)和語(yǔ)言康復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年12月，本科共為30例重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒實(shí)施人工耳蝸植入，其中男19例，女11例，年齡8個(gè)月至6歲1個(gè)月，平均（16.5±12.2）個(gè)月。均為生后聽(tīng)力篩查未通過(guò)，進(jìn)一步診斷性聽(tīng)力學(xué)檢查診斷為雙側(cè)重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾，無(wú)嚴(yán)重的耳蝸畸形，聽(tīng)神經(jīng)功能良好，智力發(fā)育良好。病因：遺傳及孕期原因8例（遺傳性聾6例，孕期病毒感染2例），產(chǎn)程原因2例（早產(chǎn)1例，宮內(nèi)窒息1例），后天致聾7例（大前庭水管綜合征6例，藥物中毒1例），原因不明13例。

1.2 植入電子耳蝸類型 采用奧地利Flex soft系列電極。

1.3 手術(shù)方法 距乳頭尖上方5mm，距耳后溝5～10mm縱行切開(kāi)皮膚2.5～3.0cm，開(kāi)放乳竇腔－開(kāi)放面部神經(jīng)隱窩－挑開(kāi)圓窗膜－固定植入體－植入電極－電極測(cè)試－縫合切口－神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)檢測(cè)電極。手術(shù)平均時(shí)間（69.0±10.5）min，術(shù)中出血（31.2±12.4）mL。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 術(shù)前檢查 包括聽(tīng)力學(xué)檢查、顳骨CT掃描和MRI、血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸片檢查等。

1.4.1.2 術(shù)前護(hù)理培訓(xùn) 手術(shù)醫(yī)生講述有關(guān)電子耳蝸的性能，工作原理，微創(chuàng)人工耳蝸植入術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)。微創(chuàng)人工耳蝸植入切口小，術(shù)前不需備皮，可以明顯減輕對(duì)于患兒的心理影響，此手術(shù)方法可以最大程度減少患兒的手術(shù)體驗(yàn)。

1.4.1.3 心理護(hù)理 術(shù)前要做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)工作。多數(shù)患者家屬迫切希望通過(guò)手術(shù)使患者獲得正常的聽(tīng)力，但是人工耳蝸并不能完全替代生物體耳蝸，術(shù)后聽(tīng)功能的恢復(fù)需要通過(guò)長(zhǎng)期系統(tǒng)地訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。所以要告知患者及家屬手術(shù)后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練的長(zhǎng)期性和必要性，以取得配合。

嬰幼兒的心理護(hù)理和年齡較大的兒童有很大的不同，重度－極重度感音神經(jīng)性耳聾患兒只能通過(guò)視覺(jué)和觸覺(jué)來(lái)感知，手術(shù)前護(hù)士應(yīng)給家長(zhǎng)及患兒心理上的信心。首先應(yīng)做好與患兒家長(zhǎng)的溝通，掌握患兒日常行為習(xí)慣和異常行為習(xí)慣，了解患兒習(xí)慣動(dòng)作所代表的需求及所表達(dá)的情緒變化。患兒大聲啼哭時(shí)將其輕輕抱起，用手慢慢的拍他，使患兒產(chǎn)生一種安全感。為患兒做靜脈穿刺前把患兒的小手放在你的手上，治療完畢及時(shí)給予表?yè)P(yáng)、鼓勵(lì)性的手勢(shì)，伸出大拇指或拍拍手，使患兒增強(qiáng)自信心，產(chǎn)生對(duì)你的信任感。患兒雖有聽(tīng)語(yǔ)障礙，但卻具有敏銳的觀察力，因此護(hù)士一定面帶微笑，態(tài)度和藹，多巡視患兒，做一些力所能及的游戲，為患兒創(chuàng)造輕松愉快的康復(fù)環(huán)境，消除其恐懼心理，使患兒產(chǎn)生對(duì)你的親切感，促進(jìn)患兒的康復(fù)。

聾兒家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)更重，對(duì)手術(shù)的成功與否影響很大，要耐心細(xì)致解答他們提出的每一個(gè)問(wèn)題。要向其強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少，殘余聽(tīng)力能夠最大限度地保留，耳蝸內(nèi)結(jié)構(gòu)最大限度的保留，可以為再植入或今后更為先進(jìn)的治療方法提供空間。

1.4.1.4 胃腸道準(zhǔn)備 為防止在麻醉中嘔吐物誤吸窒息，術(shù)前應(yīng)該禁水4h，禁食6h，并于術(shù)前30min遵醫(yī)囑按患兒千克體質(zhì)量肌肉注射阿托品和苯巴比妥，阿托品減少唾液或胃液的分泌，苯巴比妥起到安定患兒情緒，減輕恐懼心理的作用。

1.4.1.5 感染及出血的預(yù)防 為防止術(shù)中出血及術(shù)后感染在術(shù)前1d按醫(yī)囑靜脈滴注止血藥，術(shù)前1～2h靜脈滴注抗生素。術(shù)前可以不用備皮，用肥皂水清洗局部頭發(fā)，再用乙醇擦洗2次。

1.4.1.6 做好查對(duì)制度 術(shù)前接患兒時(shí)責(zé)任護(hù)士、麻醉師、家長(zhǎng)三方再次核對(duì)患兒的信息，對(duì)手術(shù)部位確定無(wú)誤后，責(zé)任護(hù)士和麻醉師共同在患者手術(shù)交接單上簽字，患兒術(shù)后回病室時(shí)需再次核對(duì)并簽字。

1.4.2 術(shù)中手術(shù)配合

1.4.2.1 器械準(zhǔn)備 專科護(hù)士準(zhǔn)備耳科常規(guī)手術(shù)器械，人工耳蝸植入模型等，術(shù)中用藥鹽酸腎上腺素，地塞米松用于內(nèi)耳減輕水腫，透明質(zhì)酸鈉滴于圓窗處防止外淋巴液流出［3］。

1.4.2.2 巡回護(hù)士配合 術(shù)晨巡回護(hù)士核對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，協(xié)助麻醉師實(shí)施麻醉。患者去枕術(shù)耳向上頭側(cè)位，同時(shí)注意使用頭圈勿使手術(shù)對(duì)側(cè)耳受壓，雙眼瞼涂金霉素眼膏保護(hù)眼角膜。巡回護(hù)士協(xié)助洗手護(hù)士按無(wú)菌操作套好滅菌顯微鏡套，連接好電凝、電鉆、吸引管，并調(diào)節(jié)好各儀器的參數(shù)，注意電凝參數(shù)隨止血部位的不同會(huì)有調(diào)整。術(shù)畢繃帶加壓包扎，預(yù)防頭部皮瓣血腫形成，減輕術(shù)后水腫。麻醉蘇醒過(guò)程中，巡回護(hù)士在旁守護(hù)，嚴(yán)防術(shù)側(cè)受壓，頭部過(guò)于激烈運(yùn)動(dòng)，待自主呼吸恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，與麻醉師一同護(hù)送患者至復(fù)蘇室并與護(hù)士做好交班。

1.4.2.3 洗手護(hù)士的術(shù)中配合 （1）手術(shù)臺(tái)上藥物的配備。按醫(yī)囑配制腎上腺素鹽水（0.9%NaCl注射液10mL聯(lián)合腎上腺素2滴），在術(shù)耳切口處皮下注射，以減少切口出血。標(biāo)記手術(shù)臺(tái)上藥物，以防混淆造成錯(cuò)誤。（2）熟悉手術(shù)程序及精細(xì)手術(shù)器械使用、保養(yǎng)。篩區(qū)入路部分開(kāi)放乳突（3.5mm切割鉆頭），乳突皮質(zhì)保留一骨檐（扁桃體吸引器頭），開(kāi)放鼓竇入口，打開(kāi)上鼓室，見(jiàn)砧骨短突，磨薄外耳道后壁（耳科吸引器頭），自面隱窩入路進(jìn)入（1.8mm金剛砂鉆頭）。3－0可吸收縫線用于固定耳蝸接收器、4－0可吸收縫線與4－0滑線用于皮下縫合。術(shù)畢整理器械時(shí)，顯微器械、特殊器械和普通器械應(yīng)分開(kāi)清洗，以免碰撞損壞器械。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理

1.4.3.1 安全的護(hù)理 全麻未清醒前，置患兒去枕平臥，頭偏向健側(cè)，給予心電監(jiān)護(hù)密切觀察患兒生命體征的變化并保持患兒呼吸道通暢，給予氧氣吸入，備好搶救物品或藥品。微創(chuàng)手術(shù)采用獨(dú)特的小術(shù)腔和電極固定技術(shù)，術(shù)后4～5h后就可以適當(dāng)活動(dòng)，避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)，

中耳鼓室通過(guò)咽鼓管和鼻咽部想通，告知患兒家長(zhǎng)術(shù)后鼻腔流出少量鮮血是正常現(xiàn)象。術(shù)后加壓可以避免局部血腫形成，局部應(yīng)加壓包扎3～4d，如滲出不多可不予更換。微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后疼痛輕微，但是細(xì)致周到的生活護(hù)理，滿足患兒的要求，創(chuàng)造患兒喜歡的環(huán)境、氣氛、活動(dòng)等轉(zhuǎn)移患兒注意力。

1.4.3.2 環(huán)境與飲食 術(shù)后保持室內(nèi)適宜的溫度與濕度，加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，以防感冒引起咽鼓管阻塞，同時(shí)感冒打噴嚏增加切口張力而影響手術(shù)效果和手術(shù)切口的愈合。給予流質(zhì)或半流質(zhì)。術(shù)后應(yīng)多飲水，保持大便通暢，防止因?yàn)閭诘膲毫υ龈摺B出增多而影響傷口的愈合。

1.4.3.3 創(chuàng)面的護(hù)理 注意觀察加壓包扎的壓力是否合適，如過(guò)緊或過(guò)松應(yīng)請(qǐng)示醫(yī)生及時(shí)調(diào)整。每日觀察切口敷料的滲液滲血情況，切口有無(wú)紅腫血腫形成，皮膚有無(wú)壞死，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。

1.4.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防及處理 感染：為防止術(shù)后感染術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素3～4d，嚴(yán)密觀察切口的變化。面神經(jīng)的損傷：是由于手術(shù)時(shí)損傷面神經(jīng)所致，術(shù)后應(yīng)觀察患兒是否有口角歪斜，患側(cè)眼瞼不能閉合，患側(cè)前額皮膚不能皺起，如出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師。耳蝸植入術(shù)后面肌抽搐：可能為電流通過(guò)硬化的骨壁傳導(dǎo)所致面神經(jīng)受刺激，可通過(guò)調(diào)機(jī)關(guān)閉相應(yīng)的電極可能得到解決。眩暈：詢問(wèn)觀察有無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐、耳鳴眼震等癥狀，注意區(qū)分眩暈的性質(zhì)，觀察眩暈時(shí)間及伴發(fā)癥狀。告知患者及家屬術(shù)后眩暈是正常反應(yīng)，短期內(nèi)會(huì)緩慢恢復(fù)。

1.4.4 出院指導(dǎo)

1.4.4.1 開(kāi)機(jī)調(diào)試 對(duì)于選擇術(shù)后出院開(kāi)機(jī)調(diào)試的，術(shù)后1周可以開(kāi)機(jī)調(diào)試，術(shù)后調(diào)試主要是通過(guò)外部語(yǔ)言信號(hào)處理裝置，利用相關(guān)軟件為患者選擇合適的言語(yǔ)編碼策略，設(shè)定最利于患者康復(fù)的參數(shù)。一般視情況開(kāi)機(jī)后的第1個(gè)月內(nèi)每周調(diào)機(jī)1次，以后每半個(gè)月或1個(gè)月調(diào)機(jī)1次，待聽(tīng)力穩(wěn)定后調(diào)試時(shí)間的間隔逐漸延長(zhǎng)，最終1年調(diào)機(jī)1次，由醫(yī)院或植入中心完成。

1.4.4.2 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練是人工耳蝸植入的一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié)［4］。告知家長(zhǎng)對(duì)人工耳蝸植入結(jié)果要有正確的期待值，人工耳蝸的兒童聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)，不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的，醫(yī)護(hù)人員、家長(zhǎng)、學(xué)校老師必須相互配合，運(yùn)用正確的方法，堅(jiān)持持久的訓(xùn)練才能達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)，家庭條件允許的可到專門的語(yǔ)言康復(fù)中心接受系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練［5］。

1.4.4.3 注意事項(xiàng) 由于磁力可作用于電子耳蝸的磁性部分，因此患兒應(yīng)避免到強(qiáng)磁場(chǎng)及高壓電場(chǎng)中去，不能做核磁共振檢查，指導(dǎo)患者在日后接聽(tīng)移動(dòng)電話時(shí)應(yīng)用耳機(jī)接聽(tīng)，平日應(yīng)穿全棉質(zhì)衣服，注意維護(hù)和保養(yǎng)內(nèi)植部分，避免潮濕和淋雨，注意及時(shí)更換電池，使用中如遇問(wèn)題應(yīng)及時(shí)來(lái)院或與人工耳蝸公司聯(lián)系并處理。

2 結(jié) 果

本組30例均為順利植入全部電極，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)較大并發(fā)癥出現(xiàn)，2例患兒（8、12個(gè)月）術(shù)后出現(xiàn)皮瓣腫脹。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用可通過(guò)血腦屏障抗生素3～4d預(yù)防感染，皮內(nèi)連續(xù)縫合傷口，術(shù)后5d拆線出院。術(shù)后1周開(kāi)機(jī)和調(diào)試顯示所有電極均能正常工作。

3 討 論

本組30例患兒都是雙側(cè)重度－極重度聾，必須行人工耳蝸植入才能使他們獲得說(shuō)話的能力和機(jī)會(huì)而回歸主流社會(huì)。但是家長(zhǎng)和患兒對(duì)這樣的手術(shù)都存在嚴(yán)重的恐懼焦慮的心理，對(duì)手術(shù)效果信心不足，直接影響患兒圍術(shù)期情緒及術(shù)后恢復(fù)狀況。心理護(hù)理不僅是保證手術(shù)成功的重要因素，同時(shí)也是提高術(shù)后言語(yǔ)康復(fù)減輕聾兒及家長(zhǎng)負(fù)性心理影響的重要手段［6］。通過(guò)術(shù)前與家長(zhǎng)進(jìn)行詳細(xì)的思想溝通，向家長(zhǎng)說(shuō)明采用微創(chuàng)人工耳蝸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，加之人性化的心理護(hù)理，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有效增加了醫(yī)患信任度。

微創(chuàng)人工耳蝸手術(shù)切口小，于只需做2.5～3.0cm的切口即可完成手術(shù)（常規(guī)手術(shù)方式的切口長(zhǎng)度4～6cm），符合舒適護(hù)理的美學(xué)要求［7］。小切口大大減少了出血、縫合針數(shù)及切口的腫脹，術(shù)后瘢痕極少。因?yàn)榍锌诜磻?yīng)小，外地患者和家長(zhǎng)可以選擇出院即開(kāi)機(jī)的流程，減少患者往返麻煩，減輕了患兒的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥少給術(shù)后護(hù)理帶來(lái)了便利。有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，262例人工耳蝸植入術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥，包括1例腦脊液耳漏，2例面神經(jīng)麻痹，1例鼓膜穿孔。輕微的并發(fā)癥包括眩暈嘔吐、切口感染、皮下血腫、一過(guò)性面癱等［9］。本組患兒無(wú)1例發(fā)生較重并發(fā)癥。良好地手術(shù)配合和術(shù)后觀察護(hù)理對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)恐慌的消除都有幫助。

本組患兒通過(guò)精心的手術(shù)護(hù)理，特別是耐心細(xì)致的心理護(hù)理使手術(shù)得到家長(zhǎng)及患兒的充分配合，手術(shù)效果都非常滿意。通過(guò)對(duì)本組病例患兒的護(hù)理充分體會(huì)到先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)和精心的手術(shù)護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］Hang AX，Kim GG，Zdanski CJ.Cochlear implantation in unique pediatric populations［J］.Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2012，20（6）：507－517.

［2］Mangus B，Rivas A，Tsai BS，et al.Surgical techniques in cochlear implants［J］.Otolaryngol Clin North Am，2012，45（1）：69－80.

［3］袁美寧，宋躍帥，張秋玲，等.CT引導(dǎo)下人工耳蝸植入術(shù)的手術(shù)配合［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（2）：145－148.

［4］金偉，寧麗麗，劉燕京，等.人工耳蝸植入圍手術(shù)期的心理護(hù)理探討［J］.中華耳科學(xué)雜志，2013，11（1）：118－120.

［5］韓德民.兒童人工耳蝸植入的術(shù)前評(píng)估和術(shù)后康復(fù)［J］.中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志，2005（3）：6－8.

［6］徐悅，孫振.舒適護(hù)理在低齡電子耳蝸植入術(shù)患兒中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（1）：68－69.

［7］Ganek H，McConkey Robbins A，Niparko JK.Language outcomes after cochlear implantation［J］.Otolaryngol Clin North Am，2012，45（1）：173－185.

［8］Hou JH，Zhao SP，Ning F，et al.Postoperative complications in patients with cochlear implants and impacts of nursing intervention［J］.Acta Otolaryngol，2010，130（6）：687－695.

［9］Tarkan O，Tuncer U，Ozdemir S，et al.Surgical and medical management for complications in 475consecutive pediatric cochlear implantations［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2013，77（4）：473－479.