硝普鈉控制性降壓在主動脈瘤腔內隔絕術中的應用

楊明友，魯開智

（第三軍醫大學西南醫院麻醉科，重慶400038）

主動脈瘤腔內隔絕術（endo vascular graft exclusion，EVGE），是指經股動脈置入人工血管，以內支架固定于動脈壁上，將血液與瘤壁隔絕，使瘤壁免受血流沖擊以達到治療目的的一種介入治療方法。此手術方法具有創傷小、安全性高、術后患者恢復快等特點，且該手術要求完善的鎮痛、鎮靜、維持適當的麻醉深度，其麻醉的關鍵是維持血流動力學的穩定，盡量避免其并發癥的發生［1］。采用硝普鈉持續泵注控制性降壓，術中血流動力學穩定，血壓控制良好，利于支架的釋放，減少了術后并發癥，現將本院26例主動脈瘤患者運用硝普鈉持續泵注控制性降壓行EVGE的麻醉處理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年2月～2011年11月，采用靜脈全麻合用硝普鈉控制性降壓26例，其中男18例，女8例，年齡42～74歲，ASAⅡ～Ⅲ級，所用患者均患有高血壓（180～225／90～136mm Hg），合并糖尿病2例，肺氣腫1例。術前經過控制性降壓、降血糖、改善肺功能等治療。

1.2 方法 患者入室后，常規吸氧并監測心電圖（ECG）、舒張壓（DBP）及血氧飽和度（SPO2）。誘導采用咪達唑侖0.05～0.10mg／kg、芬太尼4～6μg／kg、丙泊酚2.0～2.5mg／kg、維庫溴銨0.08～0.10mg／kg靜注，氣管內插管，機械通氣，潮氣量8～10mL／kg。麻醉維持采用丙泊酚2.5～3.5μg／mL、瑞芬太尼3.0～3.5ng／mL泵注，間斷推注維庫溴銨2～3mg，誘導完成后行右動脈及右側頸內靜脈穿刺，行有創動脈壓監測，并記錄麻醉誘導前、后、支架釋放前、后、手術結束時的血流動力學收縮壓（SBP）、平均動脈壓 （MAP）、DBP、心率（HR）。使用硝普鈉持續泵注控制性降壓，在支架釋放前適當加深麻醉，當人造血管與動脈瘤重疊時，調整硝普鈉泵速：4～5μg·kg－1·min－1，使收縮壓控制在70～80mm Hg，此時緩慢退出移植物外鞘管，逐節釋放移植物，使其支架自然張開并貼附于主動脈壁。支架釋放完成后，降低硝普鈉速度1～3μg·kg－1·min－1，使血壓恢復正常，以縮短低血壓時間，必要時停止降壓。術畢帶氣管導管用呼吸機送回重癥監護病房。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以s表示，以單因素方差分析結合q檢驗行術中各時點SBP、MAP、DBP、HR變化的顯著性檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全組手術均行硝普鈉1～5μg·kg－1·min－1控制性降壓，適當輸注乳酸鈉林格液及琥珀酰明膠注射液。手術開始至支架釋放前，動脈壓維持在115～142／68～93mm Hg，釋放支架時控制性降壓使收縮壓控制在70～80mm Hg之間，各組監測指標與入手術室比較，HR無明顯下降，而麻醉后、釋放支架前、釋放支架時血壓明顯下降，與入手術室時比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術中SBP、MAP、DBP、HR變化s）

表1 術中SBP、MAP、DBP、HR變化s）

＊：P＜0.05，與麻醉誘導前比較。

時間 SBP（mm Hg）MAP（mm Hg）DBP（mm Hg）HR（次／分鐘）131.0±10.5 103.5±5.8 85.6±7.9 71.0±6.2麻醉誘導后 118.6±9.6 93.2±5.9 72.3±6.7 70.0±5.6支架釋放前 106.8±9.5 82.3±4.6 68.2±5.6 72.0±3.2支架釋放時 80.3±3.1＊ 65.5±2.4＊52.3±2.1＊ 75.0±4.9手術結束時麻醉誘導前124.3±7.8 89.3±4.8 80.3±6.4 73.0±6.5

3 討 論

主動脈夾層動脈瘤多發生在中老年人，患者常伴有高血壓、動脈硬化病史。傳統的開胸手術創傷大、風險高、過程復雜，且易發生神經系統、呼吸系統及腎臟等嚴重并發癥［2］。血管腔內隔絕術與傳統開胸手術相比，其支架釋放僅需十幾秒到幾十秒，具有簡捷、微創、安全、有效等特點［3］，但是主動脈瘤患者血壓劇烈波動可能引起移植人工血管支架移動、內漏、動脈瘤破裂［4－6］，因此麻醉期間迅速有效地調控血壓是手術成功的關鍵［7－9］。

尼卡地平是能夠降低細胞內鈣離子濃度，舒張血管平滑肌，擴張冠狀動脈和腦血管，從而降低總外周阻力，使血壓下降，但該藥作用時間短，手術中分次靜推對血壓影響大，不利于控制，易引起血壓反彈［10］。而艾司洛爾也是一種超短效β1受體阻滯劑，小劑量可用于控制術中快速心律失常，大劑量可用于控制術中高血壓，但同樣因為此藥作用時間短，手術中分次靜推對心率、血壓波動影響大，不利于控制，易引起HR、血壓反彈。而EVGE無論在術中還是術后都要求穩定的血流動力學狀態，因此手術期間維持平穩的血壓是麻醉醫生的重要關注點。本院26例患者術中采用硝普鈉1～5μg·kg－1·min－1持續泵注控制血壓：自手術開始至動脈氣囊充脹期間，使用硝普鈉1～3μg·kg－1·min－1泵注，不但能夠穩定血壓，而且利于手術醫生將移植之人工血管置入患者血管腔內，從而保證了手術的順利進行；而當動脈內氣囊充脹和支架撐開時，主動脈血流阻斷，其近端壓力劇增，容易引起支架－人工血管復合體脫落移位，因此在釋放支架前應加深麻醉，同時加大硝普鈉泵注速度4～5μg·kg－1·min－1，使SBP控制在70～80mm Hg，這樣既方便手術醫生能夠在短時間內（一般在十幾秒內）釋放支架［11］，又確保了新移植的支架－人工血管復合體不易移位，并且保證了穩定的血流動力學狀態；支架釋放完成后，降低硝普鈉速度1～3μg·kg－1·min－1，使血壓恢復正常，以縮短低血壓時間，必要時停止降壓。本組結果顯示，在整個手術過程中采使用硝普鈉持續泵注，血壓控制良好、方便快速、過程平穩且可控性強，無一例支架漂移并發癥。在整個麻醉過程中，還應常規準備好麻黃堿、多巴胺、阿托品、艾司洛爾、尼卡地平等各種心血管活性物質。

綜上所述，EVGE的關鍵是保證血流動力學穩定和重要臟器的灌注，及時控制血壓的劇烈波動，方便支架的釋放與固定。硝普鈉持續泵注用于其控制性降壓具有方便、平穩、可控性強等優點，可明顯降低支架漂移，利于支架的釋放與固定，提高手術成功率，是EVGE較為理想的控制性降壓方法。

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