數字化斷層融合技術在肺結節檢查中的應用價值

朱昭環，耿敬標，周 軻，胡 東，李文進

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院放射科，江蘇淮安223300）

數字化攝影（digital radiology，DR）作為肺結節篩查的常規手段已經得到了廣泛的應用，但是，由于胸片影像顯示的是整個胸部解剖結構的重疊，因而常常導致肺部病變特別是小結節的漏診。CT可以清晰顯示肺內小結節，但患者接受的X線輻射劑量比較大，且檢查費用相對較高。數字化斷層融合（digital tomosynthesis，DTS）是以數字化重建理論為平臺所研發出來的以計算機后處理與斷層技術相結合的一種全新的X線體層技術［1－5］，具有X線輻射劑量較CT明顯減少［5－8］，空 間分辨率較DR高的特點，與傳統的X線幾何體層攝影技術相比在技術上有了很大的不同，在臨床應用上具有很大的優勢，其中在肺部結節探查中的應用備受關注［3，8－13］。本文旨在探討DTS在肺結節探查中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年12月至2011年10月在本院就診的31例被懷疑有肺內結節的患者，男17例，女14例，年齡21～76歲，平均55歲。均行胸部X線平片數字化攝影（DR）及胸部斷層融合（DTS）檢查，其中，10例同時先后行胸部CT檢查。所有患者均為知情同意。

1.2 方法 胸部X線平片DR采用德國西門子Polydoros MULTIX Compact K攝片機。參數：125kV，500mA，5mAs。DTS采用島津Sonialvision safireⅡ型全數字化大平板透視攝影系統。患者站立位，參數：100kV，0.50mAs，體層角度40°，球管與平板相對運動中連續曝光74次，時間為5s；球管到平板的距離為1 100mm，采集時參數設置為層間距2mm，重建范圍200mm；掃描后原始數據自動傳輸至工作站以2mm層間距進行全胸圖像重建獲得101層融合圖像。CT掃描采用Siemens Somatom definition型雙源CT機，參數：120kV，300 mA，準直64層×0.6mm，螺距1.4，FOV 349mm×349mm；將31例患者的胸部DR、胸部DTS圖像及其中10例患者的胸部CT圖像資料交由2位有15年以上放射診斷臨床經驗的醫師分別確認肺內結節，按照先觀察31例胸部DR，再觀察31例胸部DTS圖像，最后觀察10例胸部CT圖像的順序評價肺內結節是否存在以及肺結節的形態、大小、密度、境界及其邊緣情況，結節的大小取兩位醫師測量結果的算術平均值。對于上述兩位醫師觀察的其他圖像資料數據不一致的部分病例再由另外一位有20年以上放射診斷臨床經驗的醫師分析確認。統一閱片后，由3名閱片者再共同閱片，將胸部DR、DTS及CT片中發現的結節相對應。

1.3 統計學處理 以DTS為“金標準”，評價胸部DR發現肺內結節的敏感度；以CT為“金標準”，分別計算DR和DTS對肺內結節（結節最長徑2～30mm）觀察的敏感度、測量結節大小的準確度及結節邊緣征象的顯示方面進行配對χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

31例患者均行胸部正位DR攝片，發現肺內結節65個，結節最長徑5～30mm，其中結節最長徑小于10mm 6個，10～20mm 19個，大于20mm 40個；胸部DTS發現肺內結節127個，結節最長徑2～30mm，其中結節最長徑小于10mm 51個，10～20mm 33個，大于20mm 43個。在一組10例同時行多層螺旋CT薄層掃描病例中，胸部DR發現肺內小結節13個（實際為9個，假陽性結節4個，為肋骨“骨島”、血管軸面像、體外影及乳頭影），DTS發現肺內小結節32個（其中磨玻璃密度結節3個），CT發現肺內小結節35個（其中有2個磨玻璃密度結節及1個心膈角區結節DTS未能發現），結節最大徑均在2～20mm。以CT為“金標準”，DR和DTS發現肺內小結節的敏感度分別為25.8%（9／35）和91.4%（32／35），二者差異有統計學意義（P＜0.01）。另外，在本組10例同時行多層螺旋CT薄層掃描病例中，能清楚顯示肺內小結節密度、邊緣（包括分葉、毛刺）方面，胸部DR有5個，胸部DTS有31個（1個結節位于心膈角區，故結節境界、邊緣不清），胸部CT有32個（1個磨玻璃樣小結節位于右側水平裂上方，另外1個實體小結節位于右膈肌上方，均與小結節下方的胸膜間有“胸膜凹陷征”，該兩個小結節CT軸位圖像上均未能顯示“胸膜凹陷征”），見圖1～4。

圖1 右下肺近肋膈角側胸壁處小結節

圖2 左上肺圓形結節

圖3 左上肺卵圓形結節

圖4 右下肺近膈肌處結節

3 討 論

傳統的胸部X線檢查作為肺內病變特別是肺內結節的篩查已經得到了廣泛的臨床應用。但是，由于胸片具有解剖結構重疊較多的特點，其漏診率常達到30%左右［14－15］。DTS是基于平板探測器和計算機技術的一種全新的影像檢查手段。它具有融合斷層功能，將原始圖像傳輸到工作站進行重建，得到101層胸部連續斷層圖像即融合斷層圖像，俗稱“冠狀CT”，從而為胸部影像檢查提供了豐富的診斷信息［3，5－6］。與CT相比，DTS可以大大降低患者接受的X線輻射劑量［6］，一次掃描患者接受的X線輻射劑量約為單次胸部CT平掃的輻射劑量的1／7～1／16；空間分辨率明顯提高，密度分辨率也得到了很大的改善。

與X線平片DR相比，DTS主要特點在于減少胸部解剖結構的重疊，排除影像干擾，從而提高了胸部病變檢出的敏感性和特異性，尤其是對于最大徑小于10mm的胸部小結節的檢出率明顯提高。據文獻報道，胸部X線平片DR和DTS對肺內結節檢測的敏感度分別為22%和70%［13］，后者對肺結節探查的敏感性約為前者的3倍多［19］。本研究結果顯示，胸部X線平片DR和DTS發現肺部小結節（結節最大徑小于或等于20mm）的敏感度分別為25.8%和91.4%，對于最大徑大于20mm的肺部較大結節，二者敏感度差別不大。由此可見，DR和DTS對不同直徑結節的檢出率有所不同，尤其是對于直徑小于10mm的肺部結節DTS的檢出率明顯高于DR，此結果與文獻報道相一致［13］。

當然，DTS也存在一些不足，如其密度分辨率較CT低，尤其是對于密度較低的“毛玻璃”樣結節，DTS的檢出率較CT的檢出率低。DTS對肺部某些區域的病變容易因為運動模糊或結構復雜而漏診。DTS曝光時間略長，一般需要6s左右，在檢查前經過屏氣訓練可以達到很好的原始圖像采集，但是對于年老體弱的患者卻很難配合，造成重組圖像模糊甚至檢查失敗。

綜上所述，與DR相比DTS不僅對肺部結節探查的敏感性有了大幅度地提高，也可以明顯提高肺結節探查的特異性；同時，對于肺部結節的形態、邊緣等方面的顯示也接近CT。DTS作為一種全新的X線診斷技術，相對于普通的胸部DR技術，其空間分辨率較高，可以使患者在接受相對較低X線輻射劑量和相對較低費用的前提下，獲得對胸部結節探查與CT接近的較高的敏感度，因此，DTS可作為DR及CT在肺部結節篩查中的較好的補充檢查手段，可代替DR作為胸部較小結節病灶的主要隨訪觀察手段，也可部分代替CT作為高危人群肺結節篩查的主要檢查方法。

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