乙肝后肝硬化醫院感染的臨床觀察

楊紅霞，曾維政，張 勇，周曉蕾，任 娟

我國人群中乙型肝炎病毒(HBV)感染率高，部分患者進展為肝硬化。乙肝后肝硬化患者因其病情遷延，肝功能反復受損，肝內枯否細胞殺傷力下降，脾功能亢進等因素導致免疫功能低下，常并發各種感染而加重肝功能衰竭，是患者死亡最常見的誘發因素之一。目前國內已有乙肝后肝硬化合并醫院感染的相關文獻報道，但成都地區近年還未見有類似報道。本研究總結 2008～2011年我院消化內科432例乙肝后肝硬化患者合并醫院感染的臨床資料，為本地區乙肝后肝硬化院內感染的預防及控制提供依據。

1 資料與方法

1.1病例資料 收集我科 2008～2011年收治的乙肝后肝硬化患者432例的病例資料，其中男306例，女 126例，年齡20～81歲，平均 53.8歲；病史1～17年，平均5.9年；住院7～115 d，平均 21.5 d；代償期肝硬化285例，失代償期肝硬化147例。

1.2診斷和入選標準 患者的診斷符合2000年病毒性肝炎防治方案[1]修訂的診斷標準，排除丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化及其他原因所致的肝硬化；院內感染的發生及部位確定依據原國家衛生部制定的醫院內感染診斷標準[2]，診斷依據包括細菌學培養、臨床癥狀和體征、實驗室及影像學檢查。

1.3方法 對本研究432例的臨床資料進行回顧性分析，將患者病歷資料的相關因素采用Excel 表格進行登記，對可能影響醫院感染的相關因素進行統計學分析。

1.4統計學方法 所有病例數據采用SPSS 16.0 統計軟件包進行統計分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1感染率 本研究432例中，發生醫院感染78例，感染率為18.1%。醫院感染發生的時間為5～47 d，平均16.5 d。各部位感染中，以自發性腹膜炎占首位，其次為呼吸道、腸道感染，見表1。

表1 78例肝硬化患者醫院感染部位分布

2.2病原體種類及藥敏實驗結果 78例感染患者中，32例獲得陽性細菌培養，其中革蘭陰性菌21例，占65.6%，包括大腸埃希菌10例，肺炎克雷伯菌5例，銅綠假單孢菌2例，鮑曼不動桿菌2例，陰溝腸桿菌2例；革蘭陽性菌7例，占21.9%，包括腸球菌4例，葡萄球菌2例，鏈球菌1例；真菌(均為假絲酵母菌)4例，占12.5%。藥物敏感試驗顯示，7例革蘭陽性菌中，1例對萬古霉素耐藥、2例對甲氧西林耐藥；4例真菌均對氟康唑敏感；革蘭陰性菌有較高的耐藥率，對阿米卡星、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、左旋氧氟沙星及氨曲南的耐藥率分別為9.5%(2/21)、23.8%(5/21)、19.0%(4/21)、33.3%(7/21)、42.8%(9/21)、38.1%(8/21)。

2.3醫院感染與年齡的關系 不同年齡組的感染率有較大差異。感染組年齡(58.6±19.2)歲，非感染組年齡(41.6±15.3)歲，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)。說明年齡大的患者，感染率增加。

2.4醫院感染與脾功能亢進的關系 78例醫院感染者中，75例(96.2%)伴有脾功能亢進。而未發生醫院感染的354例患者中，214例(60.4%)伴有脾功能亢進，兩組相比差異顯著(P<0.01)。說明脾功能亢進與醫院感染有關。

2.5醫院感染與肝功能狀況 78例醫院感染者中，肝功能Child-Pugh分級A、B、C級分別為12例(15.4%)、31例(39.7%)、35例(44.9%)。而未發生醫院感染的354例患者中，肝功能Child-Pugh分級A、B、C級分別為150例(42.4%)、164例(46.3%)、40例(11.3%)，感染組與非感染組肝功能Child-Pugh分級A級及C級的患者數比較差異顯著(P<0.01)。說明肝功能差與感染有關。

2.6醫院感染與預后的關系 78例醫院感染者中，死亡18例，病死率23.1%；非感染者354例中，死亡16例，病死率4.5%，兩組比較有顯著性差異(P<0.01)。說明醫院感染與肝硬化患者的死亡相關。

3 討論

肝臟是人體內、外環境的屏障，起著廓清、凈化血液與免疫防御的重要作用。乙肝后肝硬化患者由于Kuffer細胞數量減少及功能減退、補體合成減少、脾功能亢進導致白細胞減少、肝臟合成功能降低導致低蛋白血癥等因素引起免疫功能下降；同時門脈高壓使腸黏膜屏障功能降低，細菌易于轉位移位，門體分流，病原微生物轉移至體循環，以上多種因素是乙肝后肝硬化患者易于并發感染的原因。本研究432例乙肝后肝硬化患者發生醫院感染78例，感染率為18.1%。

肝硬化門脈高壓使腸道淤血，導致腸黏膜組織水腫，腸壁通透性增加，腸道蠕動功能減弱，細菌易于過度生長和轉移入腹腔，腹腔積液形成及腹腔積液調理活性下降等，利于細菌生長繁殖。另外腹腔穿刺等侵入性治療，也增加了感染的幾率，以上諸多因素導致自發性腹膜炎[3]。本研究醫院感染部位中，腹膜炎和腸道的感染占57.7%。

本資料顯示，乙肝后肝硬化患者醫院感染的細菌以革蘭陰性菌為主，其中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為多見。臨床醫生在這些感染的治療中，常在細菌培養及藥敏結果未出來前根據經驗選用喹諾酮類及第三代頭孢菌素等抗生素治療。這些抗生素濫用較為普遍，導致細菌耐藥性上升，增加了感染控制和預防的難度，值得臨床重視。真菌在自然界廣泛存在并分布于人體皮膚黏膜，為條件致病菌，與機體免疫功能下降及長期廣譜抗菌藥物的使用有關。由于真菌感染的臨床表現常與細菌感染及原發病相互摻雜，兼之抗真菌藥物有潛在的肝毒性，使真菌感染的早期診斷和治療較為困難。本資料顯示，真菌感染占12.5%，均為白色假絲酵母菌，說明醫院真菌感染發生率有上升趨勢，應引起臨床醫生的重視。

本資料顯示，感染組的年齡大于非感染組(P<0.01)，說明年齡大的患者，感染的幾率增加。隨著年齡增長，機體各器官功能減弱，對外界的應激力減弱，機體免疫功能減退，對感染抵抗力下降，加上患有慢性疾病，如慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等，增加感染的機會。本資料還顯示，醫院感染組肝功能較非感染組差，肝功能差的患者常伴隨消化功能減退、營養不良、低蛋白血癥，使免疫功能進一步下降，同時由于低蛋白血癥使患者反復出現腹水，腹水是細菌良好的培養基，患者易并發腹腔感染。

感染發生后，各種細菌毒素特別是革蘭陰性桿菌內毒素，能誘導以腫瘤壞死因子(TNF)為主的多種炎癥介質的產生，加重肝臟及其他臟器的損傷，加重病情，影響肝硬化患者的預后[4]。本資料顯示，感染組患者死亡率明顯增加。因此，控制醫院感染是防止肝硬化患者預后不良的重要手段之一。本資料還顯示，革蘭陰性菌造成的感染發生耐藥的情況較為嚴重。為預防環境細菌耐藥，抗菌藥物預防性應用宜慎重，應重視藥敏結果，合理使用抗生素，避免二重感染；可使用防止腸道菌群失調藥物[5]；加強支持療法，補充人血白蛋白；增強機體抗感染能力，以降低醫院感染的發生。

【參考文獻】

[1] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8:324-329.

[2] 中華人民共和國衛生部.醫院內感染診斷標準(試行)[J].新醫學,2005,36(8):495.

[3] Wiest R,Garcia-Tsao G.Bacterial translocation(BT)in cirrhosis[J].Hepatology，2005,41:422-433.

[4] 趙彩彥,劉金星,湯慧花.肝硬化和肝癌患者血清IL-2系統、IL-6、T細胞亞群的變化和意義[J].中華消化雜志,1999,19(1):68-69.

[5] 駱抗先.乙型肝炎基礎與臨床[M].3版.北京：人民衛生出版社，2006：667-670.