重慶市基本藥物目錄與醫保藥品目錄銜接問題及對策研究*

商明敬,伍林生△，馮躍林,滕永直,袁愛媛

(重慶醫科大學：1.思想政治教育學院；2.黨委辦公室；3.學生處 400016)

2010年，隨著《重慶市實施國家基本藥物制度試點工作方案》、《國家基本藥物重慶市補充藥物目錄制定辦法(暫行)》2010年版和《國家基本藥物重慶市補充藥物目錄》(以下簡稱《補充藥物目錄》)相繼頒布，本市基本藥物制度正式建立，使得基本藥物目錄(以下簡稱“基藥目錄”)具備了實施效力，以往“有目錄無制度”的局面結束，與此同時，基藥目錄和醫療保險藥品目錄(以下簡稱“醫保目錄”)并行局面形成。近年來，兩目錄在實施過程中，問題逐漸暴露，爭議不斷。兩目錄有效銜接是基本藥物制度和基本醫療保障制度順利實施的關鍵，它們的健康運行，決定著本市醫療衛生體制改革工作能否順利推進，所以基藥目錄與醫保目錄的銜接性問題值得研究。

1 重慶市基藥目錄、醫保目錄發展歷程簡介

1.1基藥目錄 2009年8月，2009年版《國家基本藥物目錄(基層醫療衛生機構配備使用部分)》(以下簡稱《國家基藥目錄》)頒布后，本市展開了國家基本藥物增補目錄的制定工作。2010年10月，市衛生局印發《國家基本藥物重慶市補充藥物目錄制定辦法(暫行)》(以下簡稱《辦法》)。《辦法》中提出了補充藥物目錄的遴選原則和遴選程序，并對補充藥物目錄的調整做出了規定。2010年12月，市衛生局出臺《補充藥物目錄》。《補充藥物目錄》中的藥品包括化學藥品和生物制品、中成藥兩部分，共205種藥品，其中，化學藥品和生物制品130種，中成藥75種。《國家基藥目錄》中的307種藥品，加上《補充藥物目錄》中的205種藥品，構成了本市的基藥目錄，共512種藥品。

1.2醫保目錄 醫保目錄是指參保人員臨床治療必需，納入醫療保險給付范圍內的藥品目錄，它是醫療保險用藥范圍管理的一種方式。我國的《醫保目錄》主要包括《基本醫療保險藥品目錄》、《新型農村合作醫療保險藥品目錄》和《城鎮居民醫療保險藥品目錄》三大類。

2000年，國家出臺《國家基本醫療保險藥品目錄》，規定了城鎮職工基本醫療保險用藥范圍。本市分別于2001、2005和2009年，在國家目錄的基礎上，對乙類藥品進行調整，并于2010年頒布了《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》(以下簡稱《重慶醫保目錄》)。《重慶醫保目錄》中的藥品包括西藥和中成藥兩個部分，藥品品種共2 370個，其中甲類503個，乙類1843個，限工傷、生育保險用藥24個。2004年，配合新型農村合作醫療試點工作，本市頒布的《重慶市鄉村醫療衛生機構基本用藥目錄(暫行)》包括《鄉鎮衛生院基本用藥目錄(暫行)》和《村衛生室基本用藥目錄(暫行)》兩個部分，藥物數量分別為453種和225種。2007年，本市“城鄉居民合作醫療保險制度”建立，將城鎮居民基本醫療保險與新農合融為一體。2012年7月印發的《重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌實施辦法》中明確規定，城鄉居民合作醫療保險將在2012年底之前實現全市統籌，全市統一執行《重慶醫保目錄》。

2 重慶市基藥目錄、醫保目錄并行下的問題分析

目前，本市對兩目錄銜接性問題的研究主要集中在報銷政策上，要求將基本藥物全部納入醫保甲類報銷，報銷比例高于非基藥10%，在藥品采購方面，初步提出基本藥物采購醫保基金預付制，但沒有出臺具體的實施辦法，對目錄遴選、監測等方面的銜接性研究較少。兩目錄并行局面形成后，在具體實施過程中，暴露出不少問題。

2.1基藥目錄“倒逼”醫保目錄退出基層 基本藥物制度實施之前，鄉級衛生院和村級診所用藥目錄數量大約在700～800個品種[1]。2011年1月和6月，本市分別實現了政府辦基層醫療衛生機構和村衛生室基本藥物制度全覆蓋，要求實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構只能在《國家基藥目錄》、《補充藥物目錄》和本區(縣)規定的非基藥(不超過30個品規)內選擇藥品，可選藥品數量僅有500個品種左右，常見病、慢性病、兒科、婦科用藥嚴重不足，部分醫保藥品被排除在基層醫療機構用藥以外，加之群眾用藥習慣尚未與基本藥物相適應，基藥配送到位率不高，導致基層“無藥可用”，影響首診制和雙診制的實施。以慢性病高血壓為例，有調查顯示我國居民購買前十位的抗高血壓藥物是：北京降壓0號、復方降壓片、珍菊降壓片、復方羅布麻片、心痛定片(硝苯地平片)、壽比山片(吲達帕胺片)、卡托普利片、尼群地平片、倍他樂克和波依定，其中除復方羅布麻片外，其余藥品全在醫保藥品目錄中，卻僅有卡托普利、尼群地平片和心痛定片(硝苯地平片)3種在基藥目錄中。

2.2醫保政策未完全落實影響基藥目錄實施效果 重慶具有“大城市大農村”的特殊結構，各區縣經濟發展水平差異較大。目前，本市城鄉居民合作醫療保險還未實現市級統籌，各區縣醫保籌資、支付能力、報銷政策落實程度參差不齊，影響基藥目錄的實施效果。以醫保報銷政策為例，雖然市里已出臺文件要求將基本藥物全部納入醫保甲類報銷，但有些區縣未將市補充藥物全部納入報銷，有些區縣未提高基本藥物報銷比例，有些區縣在市級醫保目錄中又自行限定了一個較小的目錄，有些區縣未按基本藥物市級集中采購價格報銷等，一定程度上影響基藥目錄實施效果。

2.3多部門參與，協調難度大 兩目錄適用范圍、作用不同，分屬市衛生局和市人社局主管，藥品生產、招標、遴選、定價等環節都有兩套不同的標準，加之其他部門，如：物價局、財政局、食品藥品監督管理局等多管理部門的參與，兩目錄制定和實施過程其實就是各大部門利益的博弈，多頭管理，管理制度不統一，程序復雜，花費巨大[2]，協調難度大。此外，醫保藥品和基本藥物分別進行遴選、招標，增大了發生腐敗的空間，導致高價藥中標事件屢屢發生。秀山縣司城村村醫楊秀民舉例，進入區縣聯合體后，同為太極集團生產的100片裝舒筋活血片，從4元漲到8.4元；深圳致君制藥生產的頭孢克肟也從5元上漲到8.6元[3]，部分常用藥價格上漲嚴重。

3 國外的藥品目錄管理概況

目前，全球約有160多個國家制定了基藥目錄，大部分未制定基藥目錄的國家也有藥品報銷目錄，在國外幾乎不存在兩套藥品目錄并行的情況。澳大利亞實行強制性全民醫療保險，藥品政策是其重要組成部分，對列入藥品目錄的藥品基本實行全額報銷，藥品目錄由藥品利潤審查組織(PBAC)依據評估結果，給出目錄內用藥的推薦意見，遞交衛生政策制定方決策[4]。德國的藥物遴選采用“多方利益集團共同參與型”評價模式，醫療衛生服務提供方(醫院和醫務工作者)和醫療保險基金供方參與衛生部決策，通過醫療保險基金對目錄內藥品的使用進行強制性限制[5]。印度的基藥目錄除了常用藥外還包括治療慢性病、疑難雜癥等的藥物，其主要特點是住院患者和門診患者分別使用不同的基藥目錄，以保證滿足不同的健康需要。在主目錄之外，印度政府還根據不同區域發病模式為診療所和衛生中心制定了個別藥品目錄。此外，津巴布韋、南非、菲律賓等也制定了基藥目錄，通過政府直接組織生產、采購和使用基本藥物的方式來實施。

4 對兩目錄銜接的建議

4.1完善兩目錄藥品遴選機制 醫保藥品和基本藥物的遴選原則均包括安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重等，二者在很多方面具有共性，為銜接提供了基礎。兩目錄主管部門在遴選藥品時應加強溝通協作，在《臨床診療指南》的指導下，圍繞常見病、慢性病，優化藥物品種的類別和比例結構。

可適量擴大基藥目錄的范圍，優先考慮將醫保目錄中部分婦科、兒科用藥和常見病、慢性病用藥納入。擴充基本藥物需深入基層進行調查后，經過循證醫學、藥物經濟學的科學驗證，而不能憑經驗或個人意見作為依據，由專家、基層醫生、上級醫生、群眾等相關利益群體共同參與決定[6]。基藥目錄的遴選，還要充分考慮醫保體系的籌資能力和支付水平。目前，基藥目錄遴選方法主要采用為以專家咨詢為主的定性方法，可逐步探索定性和定量相結合的基藥目錄遴選方法，例如，將運籌學中的背包模型運用于基本藥物的遴選之中，把醫保覆蓋率和醫保藥品籌資能力分別加入到該模型的目標函數和約束條件中，加強基藥目錄和整個醫保體系的對接。

4.2建立聯合辦公機制，引入第三方管理 全國政協委員周超凡曾提出基藥目錄和醫保目錄銜接“合并說”，由于目前本市基本藥物制度和醫療保障制度不完善，多部門參與，兩目錄合二為一阻力較大。建議在市政府的領導下，人社局、衛生局及其他參與基藥、醫保目錄制定的部門加強組織協調，建立聯合辦公機制，盡量避免制定政策上的銜接問題。完善目錄相關部門的管理銜接的具體方法可以采用加強各部門間的信息溝通和引入第三方管理的模式進行解決，通過研討會、信息通報、文件傳閱、征求意見等多種方式使各部門間溝通信息“負荷”適當，通過指定行業協會、咨詢公司、學校等單位作為第三方機構對醫療機構執行藥品目錄進行監督和評價[7]。

4.3以重慶藥品交易所為切入點加強兩目錄銜接 重慶藥品交易所于2010年3月31日正式成立，主要從事藥品、醫療器械及其他相關醫用產品的電子交易服務。藥交所電子掛網交易模式是本市特有的藥品交易方式。目前，本市實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構、其他各級各類醫保定點醫療衛生機構配備和使用基本藥物，全部通過藥交所平臺集中采購。加強兩目錄銜接性，應充分考慮實際情況，提出有針對性、可行性的對策。目前，本市仍有2 225個基本藥物無醫保流水號，導致這部分基本藥物無法報銷。醫保管理部門應和藥交所應重視兩目錄藥品的銜接，加強技術合作，將醫保報銷藥品數據庫和藥交所藥品數據庫進行比對，完善掛網藥品的醫保流水號，積極銜接藥品數據，探索醫保數據和藥交所數據聯網方式，落實基藥采購醫保基金預付政策，爭取實現醫保藥品和基本藥物統一采購、統一配送、統一結算、統一監管。

4.4完善配套措施，推進基本藥物制度和醫療保障體系建設 醫改是一項系統工程，推進綜合配套改革，為兩目錄貫徹落實提供體制機制保障至關重要。以基本藥物制度和醫保的市級統籌為契機，探索相關人事制度、分配制度、保障制度等綜合改革，加大基本藥物制度的貫徹力度，加快醫保市級統籌進度。同時，改革完善相關補償機制，強化政府投入，提高財政補償資金到位率，將財政補償資金按比例納入各級財政預算，通過逐漸增大政府對公共服務的購買力度，適度提高醫療服務價格，強化績效考核，增設藥事服務費等[8]，積極探索多渠道長效補償機制。

參考文獻:

[1] 謝敬敏，張方．關于國家基本藥物目錄與“醫保目錄”,“新農合”報銷目錄銜接的思考[J]．中國藥房，2011，22(16)：1443-1445．

[2] 王巖，呂景睿．《基本藥物目錄》和《基本醫療保險藥品目錄》實施面臨的挑戰[J]．中國醫療保險，2010，46(4)：46-49．

[3] 張昊．重慶秀山:村醫收入下降“基藥”價格上漲[N/OL]．健康報(2012-10-08).http://www.jkb.com.cn/document/326684.htm?docid=326684&sKeyWord=null．

[4] 李穎，王虎峰．藥物目錄遴選制度構建關鍵問題研究——基于典型國家遴選制度模式的經驗[J]．中國藥房，2011，22(24)：2212-2214．

[5] 李穎．藥品目錄遴選的藥品經濟性評價模式研究——基于澳大利亞,英國,德國和法國的比較[J]．中共中央黨校學報，2009，13(5)：52-56．

[6] 雷明明，馮澤永．國家基本藥物制度對雙診制的影響及對策研究[J]．中國全科醫學，2011，14(13)：1422-1424．

[7] 范學禮．基本藥物目錄與醫保目錄并行下的銜接性研究[D]．哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2011．

[8] 劉佳，馮澤永．基本藥物制度對首診制的影響及對策研究[J]．醫學與哲學，2012，33(3)：51-52．