高頻超聲在糖尿病足早期診斷的應用及進展

莫色阿合 綜述，簡華剛 審校

(重慶醫科大學附屬第二醫院急診外科 400010)

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病患者的嚴重并發癥之一，其發病率高，是致殘致死的重要原因，不僅嚴重影響糖尿病患者的生活質量，同時也帶來了極大的社會和經濟負擔[1]。DF之所以治療效果不理想、預后較差，一方面是由于它的發病機制尚未完全明了，另一個主要原因是沒有一種比較理想的檢測方法能夠早期準確的診斷并給予相應早期處理。近年來，國內外比較公認的DF檢測方法主要是基于其血管或神經病變[2]，其中，對糖尿病周圍神經病變的檢查主要包括了神經電生理檢測、神經活檢、皮膚活檢等檢查；而糖尿病周圍血管病變的檢查方法則主要是指基于影像學的一系列檢查，例如：數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA),多層螺旋CT動脈造影等。遺憾的是這些檢查均存在一定的不足，而且無法同時準確檢測血管和神經病變，尤其是有創檢查部分，臨床上不被患者接受。然而，隨著影像學的發展，高頻彩色多普勒超聲(high-frequency color doppler ultra sonography，HCDU)在診斷糖尿病周圍神經和血管病變上，顯示出了較理想的檢測效率，能夠及時發現DF的發生、發展變化，逐漸成為DF檢測的臨床上首選診斷方法。下面，本文將從DF的發病機制、HCDU診斷DF的國內外研究進展作一簡要綜述。

1 DF的發病機制

目前研究認為DF是反復外傷和持續機械應力作用于因神經病變而感覺障礙和血管病變而血供障礙的足部，引起的慢性難愈性創面。世界衛生組織將DF定義為下肢遠端神經異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。然而，糖尿病神經、血管病變的具體機制以及血管和神經病變的相互因果關系，目前尚未完全清楚[3-4]。DF神經病變方面，有文獻報道稱糖尿病神經病變，可影響神經軸突反射及皮膚感受器對應激狀態的反應，導致自我保護能力的下降，造成足部非自覺性創傷和潰瘍的形成。DF血管病變可以分為兩方面：(1)糖尿病患者高血糖、高血脂及胰島素抵抗等引起的外周大血管動脈粥樣硬化，常累及腘以下動脈(如脛前、脛后、腓動脈)；(2)微血管病變、微血流紊亂和血液理化特性改變引起的微循環障礙。而外周動脈疾病剛開始時可以毫無癥狀，因而糖尿病患者發生嚴重外周組織缺血后，導致肢體受到威脅時，癥狀出現晚，尤其是存在多重感染時[5]，易發展成為DF。因此，糖尿病患者下肢(尤其足部)出現感覺異常、色素沉著以及潰瘍等臨床征象之前，肯定已有患肢神經和(或)血管的病變。所以，如何用簡單易行的檢測手段做出DF前和早期DF診斷，將為DF預防、治療提供客觀臨床觀察指標，是臨床上關注的熱點之一。

2 HCDU診斷DF的國內外研究現狀

近年來，隨著影像技術的不斷發展，HCDU已為血管系統等相關疾病的診斷提供了更多、更全面的資料。鑒于該技術在診斷外周血管和神經病變上所具有的優勢以及神經血管病變在DF形成過程中發揮的重要作用，HCDU現已成為DF的早期診斷理想檢測方法之一，已經有醫院將其作為一種診斷DF的常規方法。甚至有不少學者認為與DSA相比較，該檢測方法能有效降低DSA可能會導致的碘劑過敏、射線損傷等二次創傷的發生率，可能替代DSA成為檢測糖尿病引起的下肢動脈病變的金標準[6]。另外，HCDU還能夠實時動態檢測糖尿病周圍神經病變，是一種無創、易于被患者接受的神經病變檢測方法[7]。

2.1HCDU診斷DF的原理 HCDU的出現不僅僅是簡單的在傳統黑白超聲的基礎上增加了多種顏色以幫助診斷，更重要的是與傳統影像學檢查相比，大大提高了對組織器官內病灶的分辨率，而且在檢查過程中還應用彩色多普勒血流顯像、連續波多普勒技術、組織多普勒顯像、脈沖多普勒技術等顯像方法，能夠在觀察病灶器質性變化的同時，檢查組織器官在不同回聲切面圖像及不同周期時相的血流速度變化，通過對這些信息進行整合分析就能夠很好的判斷病變性質、嚴重程度等，為臨床的早期診斷提供可靠依據。DF累及血管病變時，會出現管腔狹窄、管壁增厚、彈性減弱等血管病變，以及血流速度變慢、血流量變小等變化。HCDU能夠以二維超聲檢測管腔、管壁的變化，同時還能夠通過脈沖多普勒測定血流速度、管徑血流量等[8-9]。DF累及神經病變時，由于糖代謝異常會引起神經細胞內滲透壓升高，從而導致神經細胞水腫、失功能，發生水腫的神經細胞更易受到卡壓，進一步加重神經內壓，出現肢體末端痛覺、溫度覺等感覺減弱甚至喪失等臨床癥狀，利用HCDU觀察肢體末端神經聲像圖特征，了解神經的分布、形態、走行及神經束回聲，從而判斷DF累及神經病變的位置、嚴重程度，為臨床治療提供更多、更全面的信息，幫助臨床醫生做出正確的診療方案,對DF的預防治療具有非常重要的意義[10]。

2.2HCDU在DF血管病變中的應用 為了進一步驗證HCDU診斷DF血管病變的效能，國內外學者進行了較多的臨床及基礎研究，劉天宇等[11]利用HCDU對65例DF患者下肢動脈病變進行檢查，檢查項目主要包括了管徑大小、管壁厚度、管腔狹窄程度、有無斑塊等，結果顯示：HCDU能清晰顯示下肢血管受損的部位、范圍及嚴重程度，具有重要的診斷價值。Thierry等[12]早期研究同樣發現，HCDU能夠準確評價DF動脈血管病變的性質、嚴重程度，甚至可以替代許多臨床檢測方法。徐海波[13]利用HCDU對386例糖尿病患者的下肢動脈病變進行檢查，通過觀察動脈病變情況與糖尿病病程的關系，證明了彩超能夠準確判斷糖尿病血管病變嚴重程度，是一種安全、可靠的診斷方式。大量文獻報道均認為，HCDU是檢測糖尿病周圍血管病變的可靠方法，林芳等[14]的研究結果肯定了HCDU檢測DF下肢動脈病變的效果，認為其客觀評估小動脈病變準確率有待提高。

2.3HCDU在DF神經病變中的應用 糖尿病并發癥中，周圍神經病變往往會引起較嚴重的臨床癥狀，DF累及神經病變是發生下肢感覺障礙、功能喪失的主要原因之一。目前檢查周圍神經病變方法主要有：手工或簡單的器械測定溫度覺、痛覺、輕觸覺、振動覺、關節位置覺、踝反射和膝反射等，末梢感覺定量檢查，神經傳導功能檢查及皮膚活檢和神經活檢的形態學檢測。但是，在臨床運用中沒有一種方法能獨立、直觀、有效地評估糖尿病周圍神經病變。

所以，臨床和實驗室研究一直想找到一種簡便、有效的糖尿病周圍神經病變的檢測方法。有不少學者在努力探索HCDU檢測DF末梢神經病變的形態學改變，希望能夠發現糖尿病足周圍神經病變的早期診斷方法。

由于糖尿病累及神經病變的機制大致相同，所以，對不同部位神經病變的檢測方法也具有通用性。王春蕾等[15]聯合使用HCDU和電生理檢測糖尿病相關的神經病變，研究結果顯示高頻彩超診斷糖尿病神經病變有很好的臨床價值。姜麗花等[16]選擇正中神經為研究對象，并證實超聲能客觀反映神經的形態學改變，可輔助診斷糖尿病神經病變。大量臨床研究致力于了解超聲診斷糖尿病周圍神經病變，Peer等[17]利用高頻彩超分別檢測出現不同病變的坐骨神經、腓神經、脛骨神經，同時對選取兩具尸體對其相應部位的神經進行解剖學研究，綜合分析所有實驗結果，Peer認為利用高頻彩超檢測下肢神經病變能夠獲得理想可靠的檢測結果，擴大了超聲診斷的使用范圍。

DF周圍神經病變的形成是一個慢性過程，如果能早期發現微小病變的形態學改變，必然能夠大大提高該病的檢出率，為臨床治療爭取寶貴時間。隨著高頻彩超的快速發展，有文獻報道正中神經皮支的一些微小病變已經能夠利用高頻彩超準確檢測[18]。劉芳等[19]利用22 HMz超高頻超聲對有神經癥狀的糖尿病組、無神經癥狀糖尿病組和正常對照組的腓腸神經進行測量，結果顯示超聲在各組中均可清晰顯示腓腸神經的神經外膜、神經束膜和神經束等結構。即超高頻超聲能夠較為清晰地顯示腓腸神經的內部結構，為糖尿病皮神經損傷提供了新的影像學評價工具。Zheng等[20]對19例臨床確診DF患者及正常對照組下肢腓深神經傳導特性進行研究，結果顯示高頻彩超是一種比較理想的評估DF引起的肢體末端神經病變的檢測方法。HCDU能夠及時發現DF患者肢體末端神經改變，如腓深神經內側支、趾背神經表現出來的神經形態變粗、低回聲、表面不均等影像學表現都可作為診斷DF神經病變的線索，同時根據這些結果還能評估病變性質、嚴重程度等，是檢測DF神經病變可靠的診斷方法。Umans等[21]利用HCDU檢測22位手穿透傷并伴有感覺障礙患者的掌指神經，所有患者彩超成像結果均與臨床外科手術驗證相符，該研究結果進一步證實了HCDU在檢測末梢微小神經病變時具有較高的敏感性及特異性，是肢體末端微小神經理想的無創性檢測方法。

3 展 望

HCDU檢測糖尿病周圍神經和血管病變有較高的準確率，能反應準確病變部位及其嚴重程度，還能準確檢測DF末梢神經病變的形態學改變，且相對其他影像學檢查具有簡便、費用低、無創傷及可重復檢查等優勢。所以，在臨床上可運用于糖尿病患者周圍血管、神經病變的篩查，以達到早期預防DF的發生，延緩DF的進展，減少糖尿病患者的截肢(趾)率，提高其生活質量，降低醫療費用。但是，HCDU在臨床檢測過程中仍然存在一些不足，例如目前沒有統一、可靠的診斷標準，檢查結果一定程度受檢查醫生的主觀影響。進一步提高HCDU檢測的靈敏度，增強對微小病灶的檢測準確性，制定統一的HCDU診斷或篩查DF的標準，是目前亟待解決的問題，同時HCDU聯合一種或幾種簡單的檢測方法、提高檢查醫生的專業技能等途徑同樣可以提高檢查結果的可靠性，幫助臨床醫生做出正確的診斷治療，提高患者的生活質量。

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