肺癌患者生活質量測評方法及相關因素分析的研究進展*

邵 青 綜述,王 東,楊衛兵△ 審校

(1.遵義醫學院附屬腫瘤醫院 563099；2.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所腫瘤中心，重慶 400042)

肺癌是全球范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤。據統計，2008年全球新發肺癌160萬例，約有137萬例肺癌相關性死亡，占全球癌癥死亡總數的18.2%，其發病率仍在逐年增加。生存分析顯示肺癌患者生存時間短，1年生存率為42%，5年生存率僅16%[1]。中晚期肺癌患者常有嚴重的咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦等癥狀，無法正常生活和工作，加之放化療所引起的不良反應、對死亡的恐懼感、角色功能的削弱，以及醫療費用造成的經濟壓力等，往往使患者在軀體和精神上都承受巨大痛苦，到疾病終末期時甚至感到生不如死。目前，肺癌的治療采取手術、化療、放療及靶向治療相聯合的綜合治療策略，臨床上對治療效果的評價多采用實體腫瘤療效評估標準(WHO療效評估標準、RECIST療效評估標準)進行分析，過分強調瘤體的反應而低估了治療產生的不良反應，忽視了患者的自身感受及治療費用可能造成的經濟負擔。尤其是當現有的治療還不能顯著提高生存率，延長總生存期時，以量化指標作為評價和考核的標準顯然不能滿足對治療的全面、客觀評價。現有研究證實，生活質量是肺癌的獨立預后因素及終末評價指標，具有良好的可靠性、客觀性、有效性和可行性[2]。

WHO將生活質量界定為不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生存狀況的體驗[3]。而在臨床試驗中，生活質量則是著重考慮治療對患者軀體、心理、社會人際關系(包括職業)和精神等不同生活方面的正負影響，是一個多維的、主觀的、動態的概念[4]。臨床研究及測評肺癌患者的生活質量有助于全面系統的評價患者生理功能、心理、情緒、社會健康狀況及治療效果，并為制定個體化的治療方案(包括手術方式、化療方案及放療計劃等) 提供理論依據。例如，面對兩個分期及病理類型相同的肺癌患者時，生活質量可能會反映出一些不知道的細微差別，從而有助于個體化治療策略的制定。同時生活質量也可作為肺癌患者治療后康復階段遠期生存狀況的主要評價指標，有助于分析預后和預測生存期，并且有利于抗腫瘤藥物、鎮痛劑、止吐藥的篩選和評價[3]。因為當參照傳統的客觀指標，治療僅表現出很小的獲益或無明顯獲益時，生活質量數據可能顯示出患者主觀上的改善而影響整個治療的進程。生活質量現已成為生存率之后評價所有新的腫瘤治療方法的第二項標準及臨床研究的觀察終點[3]。

1 生活質量測定方法

生活質量常用三類標準化量表進行評估，即功能狀態評估量表、腫瘤共性量表和腫瘤特異性量表[5]。

最早的Karnofsky行為狀態評分表(KPS)和美國東部腫瘤協作組(ECOG)制定的活動狀態評分表(即ECOG量表)是最常用的兩種功能狀態評估量表。由于其只是將患者的軀體功能狀態和獨立活動情況粗略的按等級進行劃分，不包含心理狀態、社會活動能力等其他方面的評估，所以很難對生活質量進行系統全面的評價。

隨著醫學模式的轉變，對生活質量的研究日益受到重視，而評估方法尚無統一標準。目前對肺癌患者可供選擇的生活質量評定量表有美國芝加哥醫學中心研制的肺癌治療功能評價表(functional assessment of cancer therapy-lung，FACT-L)和歐洲癌癥研究與治療組織(european organization for research and treatment of cancer，EORTC)研制的肺癌生命質量量表(quality of life questionnaire，QLQ)，二者均含有腫瘤共性量表和肺癌特異性量表兩部分，不僅反映腫瘤患者的共性特征，還能反映肺癌患者常見的特殊表現，與癌癥患者生活功能指標量表(the functional living index-cancer，FLIC)、癌癥康復系統(cancer rehabilitation evaluation system，CARES)等腫瘤的普適性量表以及肺癌癥狀量表(lung cancer symptom scale，LCSS)、肺癌日記卡等肺癌癥狀量表相比，更加深入、科學、全面[5-6]，故臨床應用較多。 就FACT-L量表和EORTC QLQ量表相較而言，前者由4個共性領域和1個特殊性領域構成，其中每個條目有5個回答選項，可計算各領域的得分和總量表得分，較為規范和標準。但是，生活質量的評估深深扎根于民族文化土壤，帶有明顯的文化烙印，如西方國家對宗教信仰、個人隱私、性生活等領域都遠比我國人重視，而對我國比較看重的飲食文化、縱向家庭親情和工作穩定等方面則相對不那么關注。因此，單純由國外的英文版量表進行漢化所形成的中文量表并不完全適用于我國患者[7]。

肺癌患者生命質量測定量表(quality of life instruments for cancer patients-lung，QLICP-LU)是我國學者萬崇華等根據我國文化特色和腫瘤臨床治療實踐，在借鑒FACT-L和EORTC QLQ這兩個體系的開發模式下研制而成的生活質量測定量表，包含了軀體、心理、社會功能、共性癥狀與不良反應、肺癌特異模塊等5個領域，特別是添加了醫療保障情況等符合我國國情的項目。其語言通俗易懂，適合我國人的文化背景和習慣，有較好的可操作性，同時具有FACT-L的所有優點，有很好的信度、效度和反應度[8]。

2 肺癌患者的生活質量及影響因素

2.1肺癌生活質量國內外研究現狀 2003年Bottomley等將1980～2002年間發表的關于生活質量的文獻進行了系統性回顧，分析發現20年間對于生活質量報告的內容逐漸系統、全面，有關生活質量的研究結果被加入多種診療指南中。作為延續，2011年Claassens等[1]對2002～2010年關于非小細胞肺癌隨機對照試驗中生活質量研究的文獻進行了綜述，通過對數據的系統評估后發現生活質量的測量方式不斷改善，涉及生活質量測量的非小細胞肺癌隨機對照研究的數量也有所增加，并發表在高影響因子的雜志上，這說明生活質量越來越受到重視，其地位不斷提高，而且越來越多的腫瘤學家開始使用生活質量作為患者健康情況和治療適應性的衡量標準。

我國對生活質量的研究起步較晚，關于肺癌患者的生活質量報道大多數為綜述或介紹型文章，且內容雷同，一些在標題或關鍵詞中涉及肺癌生活質量的文獻并未采取相對系統全面的測定量表進行評價，而是用KPS評分代替生活質量評分，評價手段簡單、片面，無法真正體現患者的生活質量。對那些進行姑息治療的晚期癌癥患者而言，生活質量的研究更是鮮有報道，而這些人群正是需要引起積極重視的群體，生活質量的測定也更為重要。隨著我國醫學模式的改變及治療方法的不斷改進，近十年來國內約有50%的生活質量相關文獻提示癌癥患者生活質量有所改善。其中，非小細胞肺癌患者在癥狀、機體功能水平、角色功能以及整體生活質量等方面均有明顯改善，脫發、惡心/嘔吐、食欲缺乏等不良反應顯著緩解[1]。

2.2肺癌患者生活質量情況 肺癌常引起多種臨床癥狀，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難等，當肺部腫塊在胸內蔓延壓迫周圍組織器官時，可導致聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈壓迫、胸腔及心包積液等。隨著病情進展，常出現腦、骨、肝及腎上腺等重要器官轉移，從而引起顱內壓增高、骨痛、病理性骨折、食欲缺乏、腹痛等不適。此外，副瘤綜合征的存在還可能導致機體內分泌失調、凝血功能障礙及惡病質等情況，加上放化療帶來的胃腸道反應、骨髓抑制、肺纖維化等不良反應，使肺癌患者的生活質量明顯偏低。同時，李際君等[9]的研究提示肺癌患者存在明顯的焦慮、抑郁、強迫、妄想、恐怖、敵意、軀體化、精神病、人際關系敏感等嚴重的心理問題。Jereczek-Fossa等[10]通過多項研究也證實肺癌患者大多伴隨抑郁、焦慮的不良情緒，嚴重影響生活質量[11]。特別是當病情發展至晚期時，患者的身體及精神都遭受巨大折磨，感到生活極其痛苦。

2.3影響肺癌生活質量的因素分析 影響肺癌患者生活質量的因素是綜合的，多方面的。程曉麟等[12]、Sterzi等[13]采用EORTC QLQ問卷對肺癌患者的生活質量進行了評估，發現年齡、性別、婚姻情況、文化程度、經濟狀況、病理類型、臨床分期等均是影響生活質量的重要因素，其中手術組的年輕男性、已婚、經濟富裕、高學歷、相對早期的非小細胞肺癌患者表現出相對好的生活質量[14]。肖永紅等[15]將164例肺癌患者的生活質量進行了通徑分析，結果也顯示出年齡、性別、臨床分期和不同治療方法對肺癌患者的生活質量造成不同程度的影響。張翠敏等[16]應用FACT-L中文版生活質量調查表對我國女性肺癌患者進行生活質量測評后也得出相同結論。

手術治療是影響肺癌患者生活質量的最主要因素，通過提高早期診斷率，采取以手術為主的綜合治療，能有效地提高肺癌患者的生活質量，部分患者甚至有治愈希望。需要明確提出的是，僅行肺葉切除術較全肺切除術后的患者肺功能更好、發生胸痛的程度及概率更小，故生活質量更佳[13]。而失去手術機會的局部晚期及已發生轉移的晚期患者，適當行放化療也能起到改善生活質量的作用。

病理類型是肺癌的重要預后因素，小細胞肺癌的生物學行為較非小細胞肺癌惡劣，極易發生轉移擴散，臨床表現兇險，初診時90%患者已為晚期，生存率極低，故生活質量相對較差。

年齡與生活質量呈負相關。隨著年齡的增長，患者機體的各項功能逐漸趨于老化，免疫調節機制下降，機體對于疾病的防御能力減弱，癥狀、體征較為嚴重，容易引起沉重的心理壓力和恐懼感，從而導致生活質量降低。

性別對生活質量也產生一定影響。研究顯示，女性肺癌患者較男性在臨床分期、總生存期及生存率等方面存在一定優勢，同時生活質量也優于男性，但另有一些調查卻得出相反的結果。這可能是因為女性肺癌在基因、代謝和激素水平上與男性肺癌均存在顯著差異，其流行病學和臨床特點以及對治療的反應也不同于男性。雖然女性心理承受能力及對情緒的控制能力較弱，但她們更善于及容易尋求到社會支持以降低癌癥帶來的壓力和沖擊，進而改善社會心理狀況。

婚姻狀況對生活質量的影響可理解為已婚家庭經濟能力相對較好，身體上的照顧和精神上的支持使患者能更好地面對疾病，配合治療，從而有助于生活質量的改善。

文化程度對生活質量的影響沒有十分明確的傾向，不同的臨床試驗往往得出不同的結果。這是因為文化程度高的患者更善于與醫務人員溝通，更加了解疾病并積極配合治療，但由于對知識了解越多也就越清楚肺癌的預后，故一般情緒狀況較差，心理壓力較大，對生活質量也會產生一定的負面影響。

2.4肺癌生活質量與生存期的關系 大量臨床研究指出，肺癌患者的生活質量與生存時間呈正相關，即生活質量越差、生存時間越短[11,15]。有學者分別運用EORTC QLQ量表針對生存時間和生活質量的關系進行了臨床研究[17-19]，分析表明生活質量是非小細胞肺癌患者的獨立預后因素，特別是診斷前和治療開始前的生活質量對生存時間的預測最有意義[20]。報道顯示，生活質量評分每增加10分，死亡風險下降10%。生活質量評分低于平均分數的患者比高于平均分數的患者病死率上升69%，中位生存期也明顯縮短。張輝等[21]通過對我國老年初診肺癌住院患者的生活質量進行研究后也得出類似結論。

3 展 望

近年來肺癌治療的整體策略有了巨大的進步，但總體療效不太好。隨著醫學模式由生物醫學向生物-心理-社會醫學模式的轉變，生活質量逐漸成為關注的焦點，是肺癌患者總生存期和生存率最重要的預測指標及制定綜合治療策略的評估標準之一[3]。在日常工作中，應該對患者的給予更多的關注，在制定治療策略和實施臨床處理時，應充分考慮患者的生活質量。

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