腸外營(yíng)養(yǎng)使用護(hù)理安全管理

劉嬌

（長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州434020）

臨床營(yíng)養(yǎng)支持通常分為兩大類：一指腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），是通過(guò)消化道管飼（經(jīng)口或經(jīng)腸道）提供全面的營(yíng)養(yǎng)素；二指腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），是經(jīng)腸外途徑為患者提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，或者說(shuō)經(jīng)靜脈輸注脂肪、氨基酸、糖、維生素、礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，臨床上常稱全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。由于ICU的患者因各種原因無(wú)法進(jìn)食，或經(jīng)口方式提供食物不能滿足人體需要時(shí)，導(dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，均需采用TPN治療。由于TPN溶液的特殊性，在配制、保存和使用過(guò)程中會(huì)帶來(lái)不少問(wèn)題，如代謝紊亂、高滲狀態(tài)、導(dǎo)管感染等，更值得我們高度重視的是已有文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)例患者應(yīng)用PN導(dǎo)致急性死亡［1］。所以在臨床護(hù)理過(guò)程中，必須做好腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）使用的安全管理。

1 一般準(zhǔn)備

1.1 環(huán)境要求

潔凈治療臺(tái)是配置TPN重要設(shè)備，配置間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測(cè)設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配置間溫度22～25℃，相對(duì)濕度60%以下，保持空氣流通。對(duì)治療室每日做好工作后清潔，使用紫外線照射1h，每日定時(shí)使用臭氧消毒機(jī)自動(dòng)消毒，保證空氣潔凈［2］。

1.2 配制準(zhǔn)備

工作人員嚴(yán)格遵守洗手標(biāo)準(zhǔn)，口罩遮住口鼻，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無(wú)粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。檢查藥物的有效期，有無(wú)變質(zhì)、渾濁、松裂、沉淀等。準(zhǔn)確核對(duì)醫(yī)囑，檢查 “三升袋”的有效期、消毒時(shí)間、有無(wú)漏氣等。

2 配制步驟

配制方法一：首先將所有電解質(zhì)、微量元素、維生素等均加入含有葡萄糖溶液中，磷酸鹽注射液?jiǎn)为?dú)加入氨基酸溶渡，然后將含有附加成分的氨基酸溶液、葡萄糖溶液與脂肪乳劑各經(jīng)3個(gè)輸入口同時(shí)注入三升袋中，并不斷使之混勻，即得TPN溶液［3］；配制方法二：將電解質(zhì)，水溶性維生素、微量元素、胰島素等加入氨基酸液中或葡萄糖液中，磷酸鹽（如格利福斯）加入另一瓶氨基酸液中。脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，將以上配制好的液體分別經(jīng)3個(gè)輸入口同時(shí)注入三升袋中，使之混勻，即得TPN溶液。

3 輸注途徑

臨床輸液途徑常用兩種，其中包括外周靜脈輸液及中心靜脈輸液。外周靜脈在臨床上常用于輸注常規(guī)能量或耐受緩慢輸注與蛋白質(zhì)密度的全合一腸外營(yíng)養(yǎng)配方溶液，但對(duì)于長(zhǎng)期輸注TPN溶液，不建議使用［4］，同時(shí)推薦使用中心靜脈輸注。然而，當(dāng)TPN溶液配方的滲透壓大于900 mos m／L時(shí)，應(yīng)采用中心靜脈輸注。

4 注意事項(xiàng)

4.1 注意藥物配伍禁忌

①如磷、鈣兩藥一起加入時(shí)，可形成磷酸鈣沉淀和混濁，配制時(shí)磷酸鹽溶液避免與葡萄糖酸鈣溶液一起加入同一溶液瓶?jī)?nèi)，而先加磷酸鹽于稀釋后的營(yíng)養(yǎng)液中，而后加鈣并適當(dāng)搖勻則不致沉淀，抽藥液時(shí)注射器也應(yīng)分開。②硫酸鎂不能與氯化鈣配伍，但能與葡萄糖酸鈣配伍，微量元素不能與維生素直接抽取加在一起，應(yīng)分別加入。③抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營(yíng)養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨(dú)輸注。④胰島素與維生素C并用時(shí)，維生素C在體內(nèi)脫氫，導(dǎo)致胰島素失活，并降低胰島素的效價(jià)，由于維生素C的PH值為6.0～6.2之間，接近中性，也可以將維生素C注入脂肪乳中或加入胰島素的其他溶液內(nèi)，避免直接接觸。

4.2 TPN溶液貯存

TPH溶液在4℃左右比較穩(wěn)定，環(huán)境溫度在20～25℃時(shí)，溶液須在24h內(nèi)輸完畢。對(duì)配制好的TPN溶液，若暫時(shí)不用時(shí)，可放置于4～10℃冷藏柜中儲(chǔ)存，時(shí)間不能超過(guò)48h。

4.3 并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

①在選擇中心靜脈置管輸注時(shí)，應(yīng)做好關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥預(yù)防，如感染、中心靜脈血栓、堵管、肺栓塞等。②嚴(yán)格遵守中心靜脈置管（CVC）原則及護(hù)理原則，若發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)留取血培養(yǎng)。③做好電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，避免電解質(zhì)紊亂。④血糖的監(jiān)測(cè)，避免胰島素加入過(guò)量，導(dǎo)致低血糖。

5 結(jié)語(yǔ)

腸外營(yíng)養(yǎng)在危重癥患者使用較為廣泛，在臨床營(yíng)養(yǎng)方面也占有主要地位。隨著臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷的積累，在TPN的使用過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，若我們?cè)谂R床使用過(guò)程中能按指南或護(hù)理原則執(zhí)行，會(huì)避免TPN使用的不安全因素。

［1］翟青，朱斌，安國(guó)華，等 .腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì) ［J］.中國(guó)藥房，2005，16（11）：862－864.

［2］金小仙，應(yīng)永芳，吳卓敏，等 .使用凈化臺(tái)配制靜脈營(yíng)養(yǎng)液的優(yōu)勢(shì) ［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（4）：381－382.

［3］張利華 .全營(yíng)養(yǎng)混合液的相溶性 ［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷與外科基本問(wèn)題手冊(cè)，1988，9（4）：1998.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組 .中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南 ［J］.中華兒科雜志，2010，48（6）：436－441.