胰島素泵在糖尿病腦外傷昏迷患者勻漿膳鼻飼中的應用體會

李德珍，張湘云，陳蘭 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院神經外科，湖北 荊州434000）楊勇 （長江大學臨床醫學院，湖北 荊州434000）

顱腦外傷昏迷病人給予合理的勻漿膳飲食鼻飼腸內營養治療，有利于疾病恢復。對于合并糖尿病的患者，在制作勻漿膳食上采取特殊的糖尿病飲食，并給予胰島素泵持續皮下注射胰島素 （continuous subcutaneous insulin injection，CSⅡ）和多次皮下注射胰島素 （multi subcutaneous insulin injection，MSⅡ）2種方法，觀察2組治療情況并進行比較，現將CSⅡ應用中的一些體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

我科2009年1月至2012年9月收治的顱腦外傷昏迷病人31例，其中男19例，女12例。年齡27～74（53.36±12.43）歲。既往有或無糖尿病史，診斷符合1999年WHO糖尿病診斷標準。鼻飼時間≥15d，無明顯的胃腸道臟器病損。將病人隨機分為胰島素泵持續皮下注射胰島素組 （CSⅡ）和每日多次皮下注射胰島素組 （MSⅡ）。其中CSⅡ組16例，2組性別、年齡、血糖、糖化血紅蛋白等比較無統計學差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均給予鼻飼勻漿膳飲食，參照營養學糖尿病疾病食譜［1］，制作每日勻漿膳約1600ml。每日8時、12時、16時及20時分次胃注400ml，中間間斷注入水、蔬菜汁、無糖牛奶等補充每日所需液體。同時每天監測8次血糖 （早6時、早餐后及另外3次勻漿膳鼻飼前后血糖，其中最后1次勻漿膳餐后血糖即為睡前血糖）。CSⅡ組采用諾和靈R筆芯為胰島素，由胰島素泵皮下埋置針頭持續泵入，初始劑量按體質量0.5～0.6u／（kg·d）計算，每日總量50%為基礎量，在24h內分2～4段持續皮下注射，另外50%則分配至4次勻漿膳鼻飼前30min平均泵入。根據監測血糖波動幅度，甘露醇、激素等使用情況隨時調整胰島素用量；MSⅡ組采用諾和筆，以諾和靈R筆芯和諾和靈N筆芯為胰島素，諾和靈R初始劑量按0.2～0.5u／（kg·d）計算，4次勻漿膳前30min平均皮下注射。諾和靈N睡前 （22時）皮下注射，起始計量2u，同樣根據血糖監測情況調整用量。

1.3 觀察指標

2組患者達到血糖目標值 （鼻飼前血糖4.1～7.2mmol／L，餐后2h血糖≤11.1mmol／L）所需時間；觀察15d2組患者人日均胰島素的用量；治療開始至15d內低血糖 （≤3.9mmol／L）和黎明現象發生次數。

1.4 統計學分析

運用SPSS13.0軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差 （±s）表示，采用t檢驗。低血糖及黎明現象發生率采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組血糖達標時間

CSⅡ組 （5.25±1.32）d，MSⅡ組 （10.82±1.58）d，CSⅡ組達到目標血糖值時間明顯縮短（P＜0.05）。

2.2 2組均無嚴重低血糖等不良事件發生

觀察15d內CSⅡ組發生低血糖9例次 （0.46%），MSⅡ組累計發生26例次 （1.44%），2組差異有統計學意義 （P＜0.05）；CSⅡ組發生黎明現象3例次 （1.25%），MSⅡ組發生24例次 （10.66%），2組差異有統計學意義 （P＜0.01）。CSⅡ組明顯好于MSⅡ組。

2.3 胰島素用量

觀察15dCSⅡ組人均日胰島素用量為 （32.24±9.26）u，MSⅡ組為 （45.68±8.79）u，2組差異有統計學意義 （P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著社會經濟的發展，腦外傷患者在各級醫院神經外科呈增多趨勢，而合并糖尿病的患者亦愈發常見。顱腦外傷由于應激反應引起兒茶酚胺釋放，抑制胰島素的分泌可使血糖升高，另外使用降顱壓脫水藥物如甘油果糖，或激素類藥物，亦可引起血糖升高，而高血糖又可加重腦損傷，形成惡性循環［2］。所以選擇一種有效的治療方法來控制此類患者的高血糖，特別重要。

目前我科采用規范化勻漿膳食鼻飼治療長期昏迷的患者，即按照病人的個體情況制定合理的飲食計劃，每日給予勻漿膳食4次及間歇期注入其它液體。這對于長期鼻飼昏迷患者的營養維持有較好的效果，目前在臨床應用廣泛并被證實效果良好［3］。這種模式對合并糖尿病的腦外傷昏迷患者采取常規的多次皮下注射胰島素 （MSⅡ）控制血糖也提供了方便，因其飲食規律，比較好控制胰島素給予量。但是，這種方法難以模擬出生理狀態下的胰島素分泌，血中胰島素水平波動較大，從而容易造成血糖波動，不利于疾病恢復。而胰島素泵持續皮下注射胰島素 （CSⅡ）能模擬正常的胰島素分泌，24h分段持續向體內注入胰島素，進食前按需要注入負荷量，因血糖變化調整胰島素用量極為方便。

本研究CSⅡ組血糖控制達標時間較MSⅡ組短，且能節約胰島素用量，并且控制血糖波動效果好，低血糖和黎明現象發生率低于MSⅡ組。可能與泵能靈活的調整基礎量，減少低血糖發生期胰島素用量，并可增加黎明時期基礎量，優勢明顯，這與其他學者分析的CSⅡ在治療其它類型糖尿病患者中結果一致［4］。證明對于采取規范化勻漿膳食鼻飼的糖尿病腦外傷昏迷患者，運用CSⅡ控制血糖同樣更具優勢。

護理上我們認為除了一些顱腦外傷昏迷患者的專科常規護理外，還必須對以下幾個方面提高認識：①因為可能增加的費用及其它相關因素［5］，必須提高家屬對CSⅡ的接受度，介紹其優點，此類病人病情危重，預后難以判斷，需要加強家屬戰勝疾病的信心，不拋棄、不放棄，努力配合治療。②其次，規范化指導飲食制作，嚴格按照個體情況計算每日所需熱量及碳水化合物比例，制定食譜及鼻飼表，并督導執行情況，盡量減少因飲食帶來的體內糖分波動。③對于每例患者選擇合適的針頭及注射部位，注射部位不用碘酒消毒，因為碘劑可以使胰島素失效，可用乙醇消毒。④巡視病人及交接班時檢查系統是否正常工作。

同時我們在此類患者臨床應用胰島素泵中發現有幾個注意事項：①對于長期鼻飼患者，容易合并營養不良，腹部脂肪菲薄，加上胰島素可以引起注射點脂肪萎縮，應該注意勤換注射部位，一般3d更換1次［6］。②有較多患者意識模糊，在病床上躁動不安，在護理時要特別注意胰島素泵的通暢。躁動較頻繁的病例容易發生管道堵塞、脫管、針頭脫落等，有時候胰島素泵較遲才會發出堵塞報警，特別是夜間看護人員少，又比較疲憊時更應注意。③給每個使用泵的患者床頭都配有一個記錄表，記錄泵的使用情況及胰島素用量、調整情況，特別是在使用初期調整可能較頻繁時期更有意義，能防止交接班及調整劑量時期人為錯誤。④目前使用的胰島素泵多數只有掌心般大小，隨著臨床應用越來越廣泛，科室平時應加強各級醫務人員對泵的各個使用環節及相關問題的學習，熟練掌握。

總之，胰島素泵在注射胰島素方面符合生理狀況，在采取勻漿膳鼻飼飲食的糖尿病腦外傷昏迷患者中尤為適用，控制血糖方便、快捷、安全，更能利于顱腦疾病的恢復，值得臨床推廣。

［1］王翠玲 .營養與膳食 ［M］.2版 .上海：上海科學出版社，2010：79-138.

［2］劉鳴，童天朗，潘曙明，等 .急性顱腦損傷預后因素的探討 ［J］.同濟大學學報 （醫學版），2011，32（2）：81-84.

［3］周策，王梓凌，趙雪平，等 .長期鼻飼勻漿膳食的老年患者鼻飼模式的研究 ［J］.中華護理雜志，2007，42（10）：869-871.

［4］劉艷梅 .胰島素泵在糖尿病肺癌化療患者血糖調整中的應用及護理 ［J］.醫學臨床研究，2010，27（4）：751-752.

［5］金雁，張寧 .糖尿病患者胰島素泵使用意愿的多因素分析及護理干預 ［J］.護理學報，2012，19（4A）：21-23.

［6］馬建軍，陶小軍，吳錦丹，等 .胰島素泵臨床操作中常見問題及解決辦法 ［J］.中國糖尿病雜志，2007，15（6）：380-381.