八年制醫(yī)學(xué)教育臨床與科研能力培養(yǎng)的問(wèn)題及改革＊

鄒麗琴，羅長(zhǎng)坤

（1.第三軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部教務(wù)處，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038）

八年制醫(yī)學(xué)教育是實(shí)行8年一貫的長(zhǎng)學(xué)制醫(yī)學(xué)教育，旨在培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學(xué)人才。自2004年擴(kuò)招試辦以來(lái)，已有10年時(shí)間，但是其培養(yǎng)模式備受爭(zhēng)議［1］，其中高層次臨床醫(yī)學(xué)人才必備的核心能力、臨床能力和科研能力的培養(yǎng)就是爭(zhēng)議的話題之一［2－5］。八年制醫(yī)學(xué)生臨床能力和科研能力的培養(yǎng)嚴(yán)重困擾著試辦八年制醫(yī)學(xué)教育的高等院校［5］，教育實(shí)踐者和管理者迫切期望能夠得到相關(guān)理論的指導(dǎo)和借鑒，但是現(xiàn)有文獻(xiàn)中針對(duì)這一問(wèn)題的研究卻很匱乏。因此，本研究在中國(guó)5所開(kāi)設(shè)八年制醫(yī)學(xué)教育的高等院校進(jìn)行調(diào)研，邀請(qǐng)八年制醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)管理人員和導(dǎo)師填寫(xiě)問(wèn)卷，期望從這些八年制醫(yī)學(xué)教育的設(shè)計(jì)者、管理者和參與者對(duì)于臨床能力和科研能力培養(yǎng)的看法和觀點(diǎn)中，挖掘問(wèn)題根源并確定改革方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查工作在中國(guó)5所高等院校開(kāi)展，調(diào)查對(duì)象為教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師。參與調(diào)查的5所院校的八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式按照醫(yī)學(xué)前教育和醫(yī)學(xué)教育時(shí)間劃分，包括“1＋7”、“2＋6”、“3＋5”等模式，涵蓋了當(dāng)前八年制醫(yī)學(xué)教育的主要模式，調(diào)查對(duì)象具有較好的代表性。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，分為調(diào)查對(duì)象基本信息、臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在的問(wèn)題、臨床能力和科研能力培養(yǎng)的改革方向3個(gè)部分。其中，基本信息包括性別、工作類別、職稱、年齡和接觸八年制教育時(shí)間；臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在的問(wèn)題測(cè)量采用開(kāi)放式問(wèn)題收集，以答案中出現(xiàn)頻次（≥30次）作為存在問(wèn)題的收集指標(biāo)；臨床能力和科研能力培養(yǎng)改革方向的定位基于教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師對(duì)于八年制醫(yī)學(xué)教育的培養(yǎng)定位、時(shí)間安排、改革切入點(diǎn)、導(dǎo)師制培養(yǎng)和畢業(yè)后教育5個(gè)方面的選擇。

1.2.2 調(diào)查方法 采用郵寄和電子郵件的形式，將調(diào)查問(wèn)卷發(fā)往中國(guó)5所開(kāi)設(shè)八年制醫(yī)學(xué)教育的高等院校。為了提高問(wèn)卷的回復(fù)率和幫助被調(diào)查者正確填寫(xiě)問(wèn)卷，研究者與協(xié)助調(diào)研的各院校負(fù)責(zé)人充分溝通，詳細(xì)告知調(diào)查注意事項(xiàng)和問(wèn)卷填寫(xiě)要求，并逐個(gè)問(wèn)題解釋問(wèn)題含義。發(fā)放問(wèn)卷150份，回收117份，其中，有效問(wèn)卷109份，有效回收率72.7%。在109份有效問(wèn)卷中，男女比例分別為66.1%、33.9%，教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師比例分別為38.5%、61.5%，正高、副高和中級(jí)人員比例分別為33.9%、29.4%、36.7%，年齡在40～50歲的占多數(shù)，接觸八年制教育時(shí)間小于5年和5～10年的比例分別是54.1%、45.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 調(diào)查結(jié)果準(zhǔn)確錄入Excel表，采用SPSS for Windows13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在的問(wèn)題 該問(wèn)題為開(kāi)放性問(wèn)題，通過(guò)對(duì)問(wèn)題答案的內(nèi)容分析，出現(xiàn)頻次超過(guò)30次的問(wèn)題有2個(gè)：（1）培養(yǎng)目標(biāo)不明確，或者過(guò)分強(qiáng)調(diào)臨床能力，或者過(guò)分強(qiáng)調(diào)科研能力，亟須盡快統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；（2）科研訓(xùn)練和臨床實(shí)踐在時(shí)間上嚴(yán)重沖突，需要統(tǒng)籌安排。

2.2 臨床能力和科研能力培養(yǎng)的改革方向

2.2.1 培養(yǎng)定位 本研究從培養(yǎng)基本定位和應(yīng)側(cè)重培養(yǎng)的能力兩個(gè)方面反映教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師對(duì)于培養(yǎng)定位的期望。在培養(yǎng)基本定位的調(diào)查結(jié)果中，74.47%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為八年制醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)人才，其余25.53%的人員認(rèn)為應(yīng)該培養(yǎng)科研型醫(yī)學(xué)人才。在應(yīng)側(cè)重培養(yǎng)的能力的調(diào)查結(jié)果中，78.43%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為臨床能力最為重要，其余21.57%的人員認(rèn)為科研能力最為重要。可以看出，絕大多數(shù)人員支持培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)人才、應(yīng)側(cè)重加強(qiáng)臨床能力的培養(yǎng)。

2.2.2 時(shí)間安排 在臨床能力培養(yǎng)上，針對(duì)臨床通科實(shí)習(xí)，63.30%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展1年，其余36.70%的人員認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展2年；針對(duì)臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)，49.54%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展2年，40.37%的人員認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展1年，1.83%的人員認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展3年，8.26%的人員選擇了其他。在科研能力培養(yǎng)上，針對(duì)科研訓(xùn)練和論文撰寫(xiě)，71.56%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展1年，15.60%的人員認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展2年，12.84%的人員選擇了其他。可以看出，多數(shù)人員認(rèn)為臨床能力培養(yǎng)時(shí)間應(yīng)比科研能力培養(yǎng)時(shí)間高出1～2年。

2.2.3 改革切入點(diǎn) 臨床能力培養(yǎng)應(yīng)加強(qiáng)的方面，選擇進(jìn)行整合課程改革的人數(shù)最多，占被調(diào)查人員的26.84%；科研能力培養(yǎng)應(yīng)加強(qiáng)的方面，選擇合理安排時(shí)間的人數(shù)最多，占被調(diào)查人員的37.55%。

2.2.4 導(dǎo)師制培養(yǎng) 35.78%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)在進(jìn)入臨床通科實(shí)習(xí)階段選擇導(dǎo)師，31.19%的人員認(rèn)為應(yīng)在進(jìn)入臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)階段選擇導(dǎo)師，17.43%的人員認(rèn)為應(yīng)在進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段選擇導(dǎo)師，10.09%的人員認(rèn)為應(yīng)在進(jìn)入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)階段選擇導(dǎo)師，5.51%的人員選擇了其他。

2.2.5 畢業(yè)后教育 36.46%的教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，22.92%的人員認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，21.88%的人員認(rèn)為應(yīng)開(kāi)展1年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，18.74%的人員選擇了其他。

3 討 論

本研究調(diào)查了教學(xué)管理人員和八年制導(dǎo)師對(duì)于八年制醫(yī)學(xué)教育臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和改革方向的期望，發(fā)現(xiàn)存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題主要表現(xiàn)在培養(yǎng)定位不明確和時(shí)間安排沖突嚴(yán)重；改革方向包括：培養(yǎng)目標(biāo)定位于臨床型醫(yī)學(xué)人才、臨床能力培養(yǎng)時(shí)間多于科研能力培養(yǎng)時(shí)間1～2年、臨床能力培養(yǎng)最應(yīng)加強(qiáng)整合課程改革、科研能力培養(yǎng)最應(yīng)加強(qiáng)時(shí)間上的合理安排、進(jìn)入臨床通科實(shí)習(xí)階段選擇導(dǎo)師和開(kāi)展2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。基于調(diào)查結(jié)果，本研究提出未來(lái)八年制醫(yī)學(xué)教育應(yīng)著力加強(qiáng)以下3個(gè)方面的改革。

3.1 明確臨床能力和科研能力培養(yǎng)定位 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位分為科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位兩種，盡管有文獻(xiàn)認(rèn)為臨床醫(yī)學(xué)八年制應(yīng)當(dāng)授予專業(yè)博士學(xué)位［6－7］，但由于權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的缺失，常常會(huì)出現(xiàn)八年制臨床能力培養(yǎng)參照專業(yè)學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)、科研能力培養(yǎng)參照科學(xué)學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)［8］，這也是在調(diào)查結(jié)果中，被調(diào)查人員認(rèn)為培養(yǎng)目標(biāo)不明確的主要原因。調(diào)查結(jié)果顯示八年制醫(yī)學(xué)教育應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)臨床型醫(yī)學(xué)人才，使其具備較強(qiáng)的臨床能力。但是，醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗(yàn)學(xué)科，學(xué)生畢業(yè)后需要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生往往需要5～10年的經(jīng)驗(yàn)積累才能成為比較成熟的醫(yī)生［9］。因此，考慮到八年制醫(yī)學(xué)教育還要開(kāi)展醫(yī)學(xué)前教育、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育等，受到時(shí)間限制，期望在學(xué)制內(nèi)達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)博士專業(yè)學(xué)位的臨床能力水平是不切實(shí)際的，八年制醫(yī)學(xué)生的臨床能力要求應(yīng)該在五年制基礎(chǔ)上適度拔高，尤其是要具有更強(qiáng)的臨床思維能力和進(jìn)入畢業(yè)后教育的知識(shí)能力素質(zhì)。科研能力的培養(yǎng)能夠提升八年制醫(yī)學(xué)生提出和解決問(wèn)題的能力、批判性思維和創(chuàng)新能力，八年制醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后主要從事臨床醫(yī)療工作，科研能力培養(yǎng)的落腳點(diǎn)應(yīng)該放在幫助提升臨床能力，即能將科學(xué)工作思維和方法運(yùn)用到臨床實(shí)踐、解決臨床實(shí)際問(wèn)題中。因此，八年制醫(yī)學(xué)生科研能力與醫(yī)學(xué)博士科學(xué)學(xué)位的科研能力有本質(zhì)區(qū)別，科研能力應(yīng)該定位于具有良好的科研思維和獨(dú)立開(kāi)展臨床科研的基本能力。

3.2 合理安排臨床能力和科研能力培養(yǎng)時(shí)間 從調(diào)查結(jié)果看，支持1年的臨床通科實(shí)習(xí)、2年的臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)和1年的科研訓(xùn)練時(shí)間所占比例最高。當(dāng)然，對(duì)于臨床能力和科研能力培養(yǎng)時(shí)間的安排，既要考慮8年時(shí)間的總體分配，又要考慮達(dá)到相應(yīng)能力標(biāo)準(zhǔn)需要的時(shí)間。對(duì)于臨床能力培養(yǎng)而言，為打牢通科診療基礎(chǔ)，基本所有的醫(yī)學(xué)生都要進(jìn)行1年的臨床通科實(shí)習(xí)。但是，2年的臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間卻值得斟酌，一方面，時(shí)間偏長(zhǎng)將使八年制教育進(jìn)入專業(yè)分化教育，另一方面，勢(shì)必?cái)D占八年制基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)時(shí)間，背離八年制應(yīng)打牢基礎(chǔ)的初衷。同時(shí)值得注意的是，多數(shù)被調(diào)查人員支持2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，即專門的臨床能力訓(xùn)練應(yīng)放在畢業(yè)后教育進(jìn)行，因此，學(xué)制內(nèi)開(kāi)展1年的二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)，足以在更高層面訓(xùn)練學(xué)生診治學(xué)科常見(jiàn)疾病的能力，為畢業(yè)后教育打牢基礎(chǔ)。另外，1年的科研能力訓(xùn)練時(shí)間可以讓學(xué)生開(kāi)展具體的課題研究工作和進(jìn)行學(xué)位論文撰寫(xiě)。因此，臨床能力培養(yǎng)時(shí)間最好安排1年的臨床通科實(shí)習(xí)和1年的臨床二級(jí)學(xué)科輪轉(zhuǎn)，科研能力培養(yǎng)時(shí)間最好安排1年。

3.3 提高臨床能力和科研能力培養(yǎng)效果 研究結(jié)果顯示臨床能力培養(yǎng)最應(yīng)加強(qiáng)的方面是進(jìn)行課程整合改革，反映出當(dāng)前八年制醫(yī)學(xué)教育在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程的連貫性上做不夠。因此，臨床能力培養(yǎng)的改革重點(diǎn)應(yīng)放在加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程的銜接融通上，使學(xué)生能夠用基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)理解并解釋發(fā)病機(jī)制，形成良好的臨床思維。研究結(jié)果還顯示科研能力培養(yǎng)最應(yīng)加強(qiáng)的方面是合理安排時(shí)間，反映出當(dāng)前科研訓(xùn)練時(shí)間與其他教學(xué)活動(dòng)安排存在較大沖突。當(dāng)然，這與科研訓(xùn)練多在導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行不無(wú)關(guān)系：（1）導(dǎo)師對(duì)于八年制教學(xué)總體安排不夠了解，可能會(huì)在學(xué)生課程學(xué)習(xí)或臨床實(shí)踐的時(shí)候要求進(jìn)行科研訓(xùn)練；（2）導(dǎo)師從自身利益出發(fā)，希望學(xué)生更多的時(shí)間用于科研訓(xùn)練，以取得更多的科研成果。因此，科研能力訓(xùn)練上，要設(shè)置專門的訓(xùn)練時(shí)間，如除上述提到的專門訓(xùn)練時(shí)間外，還可平時(shí)每周安排1d時(shí)間；要加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)師的宣講，使其理解八年制醫(yī)學(xué)生科研能力訓(xùn)練的根本目的，同時(shí)根據(jù)調(diào)查結(jié)果，適當(dāng)延后選擇導(dǎo)師時(shí)間，待進(jìn)入臨床通科實(shí)習(xí)階段再選擇導(dǎo)師；要完善相關(guān)教學(xué)制度，確保科研訓(xùn)練與其他教學(xué)活動(dòng)的安排互不干擾。

［1］王德炳，殷曉麗.關(guān)于八年制醫(yī)學(xué)教育的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2013，33（3）：321－325.

［2］顧昊軼.逐鹿八年制［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2011，（4）：44－51.

［3］李亞平.中美八年制醫(yī)學(xué)博士教育比較與調(diào)查研究［D］.長(zhǎng)沙：中南大學(xué)，2011.

［4］殷曉麗.一種學(xué)制，多種模式－中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式研究［D］.北京：北京大學(xué)，2012.

［5］鄒麗琴，黃建軍，黃繼東，等.試析中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)狀及出路［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2013，6（1）：1－2.

［6］富冀楓，張君慧，姜敘誠(chéng)，等.八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)方案的構(gòu)建和教育改革的探索［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2008，28（1）：25－28.

［7］胡偉軍，孫鵬，周媛媛.關(guān)于八年制醫(yī)學(xué)教育的認(rèn)識(shí)與思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2012，32（3）：337－338.

［8］鄒麗琴.中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式研究［D］.重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2013.

［9］杜軍，戈應(yīng)濱，顧洛.八年制醫(yī)學(xué)生臨床和科研能力培養(yǎng)的思考［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2007，1：78－80.