我國公立醫院護理服務項目成本的相關研究＊

葉和梅，劉麗萍，徐 鴻，曾繁麗

（1.重慶市中山醫院護理部 400013；2.重慶醫科大學附屬第一醫院護理部 400016）

隨著衛生服務改革的不斷深入，我國醫療服務市場進一步開放。由于醫院的服務理念和模式日益轉變，護理人員在醫院發展中占據著更為重要的位置。面對當下的大環境——經濟、信息技術飛速發展及人才競爭日益激烈，如何促使護理服務與時俱進成為了當前研究的重要課題之一。人們必須注重成本意識，加強護理服務成本的合理核算、護理效益的綜合評價以及護理服務市場的有效開發，最終提高和發展有效的護理服務［1］。護理項目成本管理是醫院經營管理工作中的一項重要內容，是醫院醫療成本管理的一部分。本文對我國護理服務項目成本管理研究現狀進行了總結并提出了此項研究有待進一步完善的內容。

1 相關概念介紹

1.1 護理成本 護理成本是指在提供護理服務過程中所消耗的那部分護理資源［2］。護理成本研究是一個系統工程，它不僅需要全體護理人員的共同努力，相關專業人員如經濟研究人員、工商管理研究人員、社會學、醫療保險和軟件開發等有關人員的參與也必不可少，最終形成護理成本核算管理體系，為政府針對護理收費標準決策提供科學的依據［3］。

1.2 護理價格 護理人員在提供服務時，付出了體力勞動和腦力勞動，同時也存在著使用價值與價值的統一。經濟規律中指出價格在一定程度上體現著價值，護理價格作為護理服務的貨幣表現，它也體現著護理服務的價值［4］。

1.3 護理服務項目成本核算 護理服務項目成本核算是指醫療機構在一定期間內針對某一護理服務項目，對其發生的護理服務費用進行審核、記錄歸集、匯總、分配，計算護理服務總成本和單位成本的一項管理活動。目前我國對護理成本核算方法主要有3種，即項目成本核算法、病種成本核算法和等級成本核算法［5］。

2 開展護理服務項目成本研究的意義

2.1 有利于完善護理相關服務項目條目 我國2001年下發的全國醫療服務價格項目中護理相關服務項目僅為42項，且運行12年無新增條目。護理服務項目條目缺乏時效性，已不能滿足實際的護理工作和管理需要。開展護理服務項目成本研究，可以根據人民群眾的健康需求，適時更新條目，完善護理服務項目。

2.2 有利于制定合理的護理項目價格 由于各地經濟水平的差異 ，可能出現不同地區護理服務所涉及的內容不同，相同的護理服務內容在不同的地區所需的護理成本不同等問題。通過研究，可以根據地域實際情況制定合理標準。

2.3 能夠有效治理違規收費現象 為了降低成本，部分醫院收費時比照相應的項目，嚴重違規。這種現象頻繁發生的直接原因是：在收費標準的制定中，很大程度上沒有體現醫療服務的技術勞務價值，醫院選擇通過有形消耗（如藥品和設備檢查）的增加提供來收回成本。這種情況導致病人消費費用存在一定的不合理，從而加劇了醫患關系的矛盾。通過護理服務項目成本研究，能夠加強護理成本管理，有效治理和減少違規收費現象。

2.4 避免護理服務項目漏收情況 我國護理收費項目僅為美國的8%，僅占醫療服務項目的1%，如每天與患者密切相關的生命體征的測量、防壓瘡護理、臥床患者床單更換、吸氧操作、口服給藥、鼻飼、配送檢查、出入量計算、病情觀察、患者的清潔衛生等等無計費標準，護理服務項目漏收情況嚴重，護理服務價格嚴重背離價值。通過研究，完善護理服務項目，能夠有效避免護理服務項目的漏收情況。

2.5 有助于提高護理人員的積極性 由于部分新型耗材的使用不能收費和報銷，使得護理人員因此而不愿嘗試，在一定程度上限制了新技術、新項目的推廣；護理人員遇到應當收費卻由于沒有相應的收費項目而不能收費的情況時，心中不甘，從而對工作抱有消極情緒，不利于有效實施護理服務。通過護理服務項目成本研究，使護理人員提供的服務有條目可循、有價格可定，有助于提高護理人員的工作積極性［6］。

3 國內外護理服務項目成本相關研究現狀

3.1 國內護理服務項目成本相關研究現狀 我國的醫院成本核算開始于20世紀80年代后期，起步較晚，其中最早是探索醫療衛生服務項目成本核算的相關方法，隨后就住院床位、門急診服務，以及化驗、檢查等特殊檢查項目進行了成本核算，并開展了按病種付費的相關研究。20世紀90年代后期，我國逐漸開始醫療服務成本控制、床日成本法及醫療服務成本指數體系等研究，成本核算研究范圍逐漸由醫院擴展至社區，并指導基層衛生經濟的發展。

我國部分學者按護理等級對護理服務項目成本做了相關研究：（1）劉雪蓮［7］對上海市某三級醫院等級護理項目實際成本做了核算研究；（2）彭雅君等［8－9］的研究指出，等級護理服務具有經濟、科技、福利等多重屬性，應該對護理工作的價值合理體現，從而為制定合理的分級護理收費標準提供參考依據；（3）朱小平等［10］研究認為，一級醫院相同工時下的護理人力成本較三甲醫院低，但其仍然是等級護理成本的主要構成部分；（4）王燕等［11］用成本階梯分攤法進行測算，通過測算新疆某三甲醫院級別護理單項護理項目的實際成本，試圖為護理收費項目價格的合理調整提供可靠依據。另有部分學者針對某一專科的護理服務項目做了成本核算研究，如陳月娥等［12］對急診ICU一級護理服務項目單項成本做了一定的研究，初步體現了護理成本核算在醫院管理中的應用。

3.2 國外護理服務項目成本相關研究現狀 早在20世紀50年代國外就開始了護理成本研究，近年各國在各領域的研究已獨具特色，護理成本核算內容不再是單一發展，綜合性研究居多，形成了較為完善的護理成本核算體系。其中美國艾奧化大學護理學院對護理成本進行了綜合研究，確定了護理成本內容為433項，六大類等。護理成本核算范圍從醫院護理延至社區，其中包括醫院護理成本核算、護理科室成本核算和社區護理站成本核算。從疾病護理成本、中風、創傷性腦損傷成本、婦女兒童成本做了分析，并評估測量了創傷護理成本及兒童家庭健康服務成本等等。對每項護理都要核算人力成本、材料成本、行政管理費用、設備費用、教學研究費用等方面［13］。

4 我國護理服務項目成本研究存在的不足

4.1 對護理服務項目成本研究的重視度不夠 隨著社會和經濟的發展，我國護理學科以及護理行業也得到了迅速的發展，但是目前國內研究的焦點在護理服務提供情況以及服務是否滿足了患者的健康需要上，而護理服務項目成本核算及其研究還未得到應有的重視。

4.2 護理項目成本核算內容及方法體系尚未完善 國外已有部分發達國家針對護理成本的綜合內容進行了確切地研究，而我國目前已有的研究大多集中在單一護理人力成本或基礎護理單項目等，護理成本價格管理嚴重滯后，缺乏較強的靈活性，致使醫療護理服務收支不平衡［14］。因此，國內還需要分類確立并完善護理成本內容指標體系，并確定其涉及的時間、項目及執行人員教育水平。護理成本管理要做到幾手抓：一手抓物化成本，另一手抓勞動成本；一手抓技術成本，另一手抓預防觀察護理成本等；逐步完善和詳細護理成本內容系統，從而真正反映護理服務的全部真實價值。國外已有國家充分運用先進的計算機軟件和護理干預系統，從而對護理成本進行了較為全面的核算。然而我國由于重視程度不夠等原因，缺乏相關研究機構和研究人員，現有護理成本核算方法形式單一，缺乏對系統的護理成本核算方法的基礎體系及相應的綜合研究，使得目前我國護理成本核算方法的研究還停留在初步探索階段。

4.3 尚未形成較系統的護理項目成本管理機制 我國護理項目成本管理缺乏系統完善的管理機制。目前我國大部分醫院沿用的仍是計劃經濟體制下的等級護理收費標準，較多的護理服務項目和內容沒有納入進行成本核算。同時，護理管理體系中沒有確定成本核算的專門負責人，使得制定合理的護理服務項目價格難度增大，收費標準也難以達到合理，護理服務價值不能得到真實體現，從而大大影響了護理人力資源的合理配置。醫院經費得不到合理補償的原因之一就是護理成本核算不合理，因此醫院若要健康發展，建立較為完善的護理項目成本管理機制，以及重視加強護理成本核算變得尤為重要。

4.4 尚無一套完善、科學的價格評價指標體系 我國大部分公立醫院尚無一套完善、科學的價格評價指標體系，缺乏明確的評價標準。評價體系的作用就是能及時有效地向評估主體反饋指標設定是否合理。醫療服務價格管理部門今后可依據科學的價格評價指標體系，對相關醫療服務項目的價格進行連續、科學的調整，確保價格調整合理有效，促使醫療機構和諧健康發展。

5 建 議

5.1 提高對護理服務項目成本研究重要性的認識 護理管理正向護理社會效益和護理經濟效益相結合的方向發展，護理管理人員應通過加強護理經濟學的學習，提高護理經濟管理水平，增強對護理服務項目成本研究重要性的認識，以期達到提高護理服務質量的目的。我國應大力加強護理人員綜合素質的培養，鼓勵開展國內護理成本核算方法的研究，充分借鑒發達國家的經驗，縮短差距。

5.2 健全和完善護理服務項目核算體系及成本管理機制 由于醫療服務和護理服務的服務方式具有差異性，相對獨立、平行并存，而非從屬關系。因此，應按照各自的服務收入與服務支出確定其服務成果，通過成本核算使護理成本從醫療成本中分離出來，形成護理成本核算體系，從而提高護理服務的社會效益和經濟效益。護理管理應確定專人負責成本核算，制定合理的護理服務項目價格及收費標準，合理配置護理人力資源，健全護理服務項目成本管理機制，真實體現護理服務價值。

5.3 構建一套較為科學完善的價格評價指標體系 為了規范和加強護理服務項目價格管理，正確地評價護理服務項目價格調整的效果，如實反映護理服務價格調整是否符合大部分人民群眾的意愿，從政府、醫院、居民不同層次入手，建立一套能科學反映護理服務項目價格調整情況的評價體系勢在必行。

5.4 重視護理工作的經濟價值的體現，全面提高護士地位公立醫院應增強成本管理意識，加強護理成本核算研究，護理隊伍中應成立專門的研究機構和組織，向國家相應決策機構呼吁，吸引權威人士的關注，建立適合我國國情的醫院護理成本模式，讓護理工作體現社會價值及經濟價值，以適應當代護理學科現代化發展的要求。

綜上所述，今后護理事業的發展趨勢是：完善各級醫院各級護理服務項目內涵，改進有效的病房管理模式，指導臨床護理工作；重視護理服務價格項目的規范化設置，建立健全合理的護理服務項目內容、成本核算方法體系及價格評價體系；將護理成本分析與規范化護理的研究相結合，使護士勞動價值得到應有的體現。具體步驟建議可以分為三步，首先提升醫院護理服務水平；其次完善護理服務項目，可考慮護理活動過程的基本人力消耗及耗時、風險程度及技術含量制定出相應合理的護理價格；最后能將護理費用納入醫保。而這其中，還需要各地衛生部門多與物價和勞動保障部門等溝通和聯動。只有這樣真實反映護理服務的勞動耗費，體現護理服務的勞動價值并為全社會所承認，才能提高護理人員的社會地位和經濟地位，滿足護理人員的自身價值感和成就感。

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