一站式冠脈雜交血運重建術治療無保護左主干病變的初步研究＊

張 源，李正恭，梅 霞，鄭向青，楊慶軍，陳 灝

（重慶市中山醫院心臟中心 400013）

在接受冠狀動脈造影的患者中，約有4%被發現有左主干病變［1］。當前無保護左主干病變的標準治療方案是冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG），且優選左乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）移植到左冠狀動脈前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）。而對于部分特定的無保護左主干病變患者，2011年美國心臟病學院／美國心臟協會（CABG）指南推薦亦可選用經皮冠狀動脈支架植入術（percutaneous coronary intervention，PCI）［2］治療。冠狀動脈雜交血運重建術（hybrid coronary revascularization，HCR）［3］將CABG和PCI的主要優點相結合，其方法為：行LIMA－LAD旁路移植術的同時使用藥物涂層支架植入術處理非前降支病變，從本質上講，LIMA－LAD遠期通暢率高，而使用藥物涂層支架代替大隱靜脈移植處理非前降支病變，縮短了外科手術時間，同時提高了血管的遠期通暢率。近幾年的研究證實了其在臨床使用的可行性及安全性［3－5］，因此2011年CABG指南推薦在部分冠脈三支病變的患者中可考慮采用HCR。本研究收集本院相關治療病例數據，旨在評估一站式HCR治療無保護左主干病變的安全性及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2009年1月至2010年12月本院共6例無保護左主干病變患者（開口病變1例，體部病變1例，分叉病變4例），均為男性，年齡（62±13）歲。入選標準：（1）非急性冠脈綜合征的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者；（2）術前均行冠狀動脈造影，明確為左主干病變，狹窄程度大于50%；（3）無明確的手術禁忌證。排除標準：（1）術前停用氯吡格雷時間小于5d；（2）嚴重的肝腎功能不全或因其他疾病預期生存時間小于1年者。術前由心臟內科及心臟外科醫師共同討論決定其治療方案。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 方法 患者在體外循環下行小切口LIMA－LAD旁路移植術，術畢即刻行LIMA造影，確認橋血管通暢后即行左主干－回旋支藥物涂層支架植入術（Excel西羅莫司藥物洗脫支架，山東吉威）。在患者進入一站式雜交手術室前，予以氯吡格雷300mg口服。術后聯用阿司匹林100mg／d及氯吡格雷75 mg／d 1年，后改為單用阿司匹林100mg／d。肝素化前，使用Seldinger穿刺技術放置左側股動脈血管鞘，在CABG手術過程中，靜脈使用300U／kg普通肝素，保持激活凝血時間（activated clotting time，ACC）大于400s。在手術結束時，使用魚精蛋白逆轉肝素后拔除股動脈鞘。

1.3 隨訪 所有的患者均完成至少1年的隨訪。研究主要終點為：1年內主要心腦血管不良事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）。包括：全因死亡，卒中，靶血管血運重建或心肌梗死。研究次要終點為：即刻橋血管通暢率，住院天數，重癥監護病房治療天數，圍術期并發癥，支架內血栓。

2 結 果

6例患者均成功完成一站式HCR，其中1例同時行右冠狀動脈支架植入術，手術完成后即刻行冠脈造影術，提示橋血管均通暢。圍術期沒有發現CABG或PCI相關的并發癥發生。6例患者平均住院時間為（11±2）d，其中重癥監護室停留時間為（1.5±0.5）d，其平均隨訪時間為（23±11）個月，隨訪期間未觀察到主要心腦血管不良事件發生。

3 討 論

在接受冠狀動脈造影的患者中，約有4%被發現有左主干病變，其中的80%同時合并多支冠狀動脈血管病變。冠狀動脈旁路移植術為治療左主干病變提供了卓越的效果，其臨床獲益主要來源于LIMA－LAD出色的長期通暢率，最近的報告顯示其5年通暢率為92%～99%［6］。而在非前降支病變中所使用的大隱靜脈橋血管的1年內的失敗率則高達6.2%～30.0%［7］，因此在非前降支的冠狀動脈血運重建中選擇PCI植入藥物涂層支架應該是個合理的選擇。多個隨機對照試驗［8－9］結果表明，在左主干病變患者中，隨機接受CABG和PCI治療，隨訪1～2年其全因病死率和主要不良心血管事件發生率在兩組之間并沒有顯著差別，但PCI組的再次血運重建率較CABG組顯著增加，而且需要5年以上的試驗數據來進一步證實其臨床效益，所以目前PCI治療左主干病變僅適用于部分特定的左主干病變患者。特別需要注意的是PCI處理左主干分叉病變更大程度的依賴于術者的經驗，且手術風險及支架內再狹窄率較左主干口部及體部病變顯著增加［10－11］。因此在左主干分叉病變中，在CABG有效開通前降支的前提下，行左主干－回旋支支架植入術將更加簡單及安全。雖然左主干－回旋支支架有可能導致前降支開口的狹窄加重，但左乳內－前降支橋血管的通暢保證了手術的安全性。因此HCR代表一個“兩全其美”的策略：即結合LIMA－LAD旁路的長期通暢率和PCI植入DES處理非LAD病變的優勢相結合，其在左主干分叉病變的運用應該更具有吸引力。Rab等［13］研究入選了22例左主干病變患者，采用冠脈雜交血運重建術，30d及1年內均未觀察到有MACCE發生，初步探索和肯定了HCR的臨床運用前景。

而HCR可分步進行或同時在雜交手術室（一站式）完成［14］。分步進行優勢在于首先行LIMA－LAD旁路移植術，擇期再行PCI可以避免手術止血與支架植入需要雙聯抗血小板的沖突，并且術前停用氯吡格雷可以減少術中出血。同時分步進行HCR允許心血管介入醫師有更充分的準備及操作的舒適性。但其也面臨手術費用增加，住院時間延長，需要簽兩次手術同意書，亦無法在術中即刻觀察橋血管的通暢程度的問題。一站式HCR的潛在優勢包括提高效率，減少住院費用和住院時間，以及一次手術解決所有病變對患者更具有吸引力。一站式手術還可以即刻評價LIMA－LAD血管的效果，并可以對存在問題的橋血管進行及時的修復。但其最主要的問題在于如何優化抗血小板治療與降低手術出血風險。強化雙聯抗血小板治療會導致手術出血增加，而抗血小板治療程度不夠同樣會導致致命的左主干支架內血栓［15］。

一站式復合手術室的出現使得同時進行CABG和PCI更為簡便和安全。初步臨床經驗顯示，一站式復合技術治療冠脈多支病變有一定的可行性及安全性，但尚有許多方面需要進一步完善。隨著大樣本的隨機對照臨床研究的開展及其結果出現，一站式HCR也許可作為CABG或PCI治療無保護左主干病變的替代方案。

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