新形勢下臨床醫學技能培訓體系的構建與實踐*

劉 剛,向國春,黃河清,郭海濤,李 由,劉光瓊

(第三軍醫大學西南醫院臨床教學管理中心,重慶 400038)

醫學生臨床實踐技能的獲得是檢驗醫學院校人才培養質量的金標準之一。傳統教學過程中醫學生臨床技能的獲得主要來自患者的床旁實踐。但是，隨著公眾健康意識、權利意識和法律意識的普遍增強,患者已經不可能像過去那樣無條件充當教學模型來配合臨床教學工作。這就使得實習醫生的臨床操作機會明顯減少，從而直接影響了醫學生臨床實踐技能的獲得[1]。因此，構建一個適合新醫改形勢要求的創新型臨床實踐教學模式，成為當前醫學教育研究的熱點和難點[2-3]。為此，作者從改革臨床技能的培訓和考核方式著手，建設了國內規模最大、軍內首家仿真型臨床技能模擬培訓中心，構建了符合“醫學教育全球標準”并適合我國客觀實情的臨床技能培訓體系和多站考核體系及多站考核試題庫。通過培訓，極大提高了本校臨床五年制本科生的操作技能和水平，獲得滿意效果。

1 建立軍內首家臨床技能模擬培訓中心，開展技能模擬訓練

臨床醫學是一門實踐性很強的學科，近年來，隨著高等醫學院校招生規模的擴大，醫政法規的相繼出臺，以及患者對實習醫生態度的抵觸，使醫院提供臨床實踐的機會和資源日益減少[4]。為積極應對這一挑戰，醫學教育逐步開始了模擬教育的研究和實踐，許多發達國家的技能模擬訓練已全面應用于醫學人員的培訓及考核，如美國紐約西奈山醫學中心使用的醫學生自我測試的模擬訓練系統等。然而，目前國內醫學模擬教育還處于起步和跟進階段。雖然部分大學相繼成立了或大或小的臨床技能模擬訓練室或模擬訓練中心，但國內醫學模擬教育仍存在諸多問題[5-6]。為此，我們在充分調研論證的基礎上，投入1 600余萬元建設完成目前國內設備最先進、培訓科目最齊全的臨床技能模擬培訓中心。圍繞基本技能、戰創傷救治(急救)技能、微創技能等開設了13個培訓室，搭建了技能模擬訓練的系統培訓框架。

該模擬培訓中心特色是以高科技模擬設備為基礎，集教學、示教、操作、考核等多功能為一體的全方位培訓中心，它依托醫學生理及計算機技術，創設出模擬患者和模擬臨床場景[7]，代替真實患者進行臨床教學和實踐，改變了傳統教學及考核的方式[8]。該中心不僅是醫學生進入臨床實踐前的必要手段，也是培訓和提高在職醫師、專科醫師臨床技能的重要途徑，尤其對一些新技術，如腹腔鏡手術、內窺鏡手術、介入性手術等的臨床推廣，更有著廣泛的應用前景。該中心建立以來，已承擔我校臨床各專業的教學任務、臨床技能多站化考試輔導與考核任務、畢業后教育培訓、繼續醫學教育培訓、軍隊任職教育培訓等各項各類軍內外教育培訓任務。已逐步成為全軍戰創傷救治培訓基地和重慶市執業醫師、助理執業醫師、住院醫師、專科醫師的培訓與考核基地。其技能模擬培訓效果受到廣泛贊譽。

2 構建符合醫學教育全球標準的實習醫生臨床技能培訓體系

國際醫學教育專門委員會(IIME) 針對全球經濟社會發展一體化的大趨勢,制定了具有權威性的“本科醫學教育全球最低基本要求”(GMER),以指導世界各國的醫學教育。為此，我們制定了符合“醫學教育全球標準”并適合我國客觀實情的實習生臨床技能復合式培訓體系和多站式考核規定。具體內容是醫學生在完成臨床技能復合式培訓項目后，參加多站式考核。包括：(1)在臨床實習前，在臨床技能模擬培訓中心對實習生集中崗前培訓培訓并考核；(2)在臨床實習出科前，對基本技能及專科技能進行集中考核；(3)在畢業前，根據 “實習生臨床技能培訓項目”對綜合技能集中多站考核。

2.1 構建實習生臨床技能復合式培訓體系 與傳統的臨床技能培訓模式相比較，本中心構建的“實習生臨床技能復合式培訓體系”具有如下特色：(1)依托“臨床技能模擬培訓”平臺，引入“臨床醫學學習環”機制。即在醫學生的實習崗前培訓階段、實習階段和和畢業考核階段這三個不同的臨床教學階段,對考核目標、指標、模式進行了優化設計與重新構建。(2)臨床技能培訓和考核均以目標明確、指標量化為特點。(3)建立了以“臨床病案、臨床問題、臨床教師”為核心內容的量化式等級仿真型臨床技能多站考核模式。(4)為避免學員“考過即忘”、“高分低能”現象的發生，培訓項目確保了臨床技能培訓貫穿于臨床實習教學的始終。即培訓合格方可進入各臨床科室實習，而實習輪轉期間相關科室基本技能考核合格方可出科。(5)加大了臨床技能考核在畢業考試成績中的比重。技能考核占40%、臨床綜合考試占60%。(6)對臨床技能訓練的各個環節做到了嚴格把關、考核，對考核未過關的項目給予了多次練習及補考機會。做到了“人人過關”，以充分調動學生的學習積極性和主動性。

2.2 構建臨床技能多站考核體系 為與上述實習生臨床技能復合式培訓體系銜接和配套，我們構建和實施了量化式三級目標考核和臨床技能多站考核體系[9]。該體系特色是量化式三級目標考核分別由臨床技能多站考核完成，我們在臨床技能多站考核中設置了8個站點。各站點考核內容設置如下:(1)體格檢查站，負責除生殖器外的身體各部分的檢查；(2)模擬診療站，負責模擬詢問病史、體檢及實驗室檢查信息,做鑒別診斷和診斷,開醫囑,回答教師相關提問；(3)外科操作站，負責洗手、穿衣、戴手套、消毒、鋪巾、縫合結扎拆線、器械辨認與使用等；(4)內兒科操作站，負責胸腔、腹腔、骨髓及腰椎等四種穿刺術；(5)婦產科技能站，負責婦科和產科常規檢查；(6)實驗檢查站，負責心電圖、X平片、CT、常見實驗室檢查報告單；(7)醫患溝通站,設計情景模擬演示醫患溝通并回答相關問題[10];(8)急救技能站，負責心肺復蘇、氣管插管、環甲膜穿刺等急救技能的考核。

2.3 構建了臨床技能多站考核試題庫 臨床技能多站考核試題庫的內容涵蓋了量化式三級目標考核的所有內容。而且該題庫系統能實施自主檢測和階段考核等功能，采用通用的試題庫管理軟件，適用于包含本科實習生的培訓考試、三基考試(醫師三基；護理三基)、職稱考試等類別[11]。每項考試設計和建設了“在線練習”和“在線考試”兩個功能模塊。該題庫的功能特點是：(1)系統運行穩定，功能強大，組卷靈活；(2)能提供強大的組卷功能，可在不同難易程度、不同的題型之間任意抽取指定題目進行組卷練習，組成的試卷及答題結果可以提供在線考試和word導出功能；(3)試題庫不僅用于考試，也可大量用于教學、訓練、復習，使試題庫利用率大大提高，獲得良好效果。

3 科學實施并完成了實習生臨床技能培訓項目的實踐研究

在上述培訓體系和考核體系的指導下，對我校臨床醫學五年制共4屆學員實施了科學的臨床技能培訓。培訓階段分為崗前培訓、科室輪轉培訓和畢業前綜合培訓3個階段。具體培訓內容包括：

3.1 職業素質培訓 包括醫德醫風、溝通能力、人文關懷等三個方面的訓練。目前由于醫學院校沒有針對醫學生關于醫患溝通技能的培訓，導致醫學生缺乏文化素養，與患者相處時見病不見人。我們將職業素質培養與醫患溝通技能貫穿整個醫學教育及從醫生涯的始終[12-13]。

3.2 臨床實踐能力培訓 具體內容包括：(1)病史采集。培訓中一是注重問診內容的完整性、重點突出程度、安排合理性、語言應用技巧、儀表舉止以及關心病員程度等。二是注重病歷格式正確性、內容完整性、符合實際程度以及文字表達水平等[14]。(2)體格檢查。培訓中要求操作規范、內容完整、符合實際程度、時間合理、謀求病員配合程度以及體貼關心病員程度等。(3)實驗室及輔助檢查。強調一是項目選擇是否適合病情程度以及病員可接受程度。二是閱讀和分析資料(報告)的熟悉程度等。(4)診斷能力。包括臨床資料綜合分析、病情推理、初步診斷和鑒別診斷水平。(5)處置能力。包括治療計劃的完整性和可行性以及治療方案的合理性等。

3.3 技能操作培訓 主要內容是培訓操作流程的規范性，無菌技術是否嚴格，搶救是否做到及時有效等。(1)基本技能。無菌技術培訓包括手術區的消毒、換藥、戴無菌手套，以及穿/脫隔離衣或手術衣；穿刺技術培訓包括動靜脈穿刺、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿、關節腔穿刺以及環甲膜穿刺等；插管術培訓包括鼻胃插管和導尿術等；手術基本操作培訓包括切開、止血、清創縫合、氣管切開/插管等。(2)專科技能。包括嬰兒分娩和婦科檢查等[15]。(3)綜合技能。包括傷員的搬運，心肺腦復蘇，危重癥搶救治療等。

綜上所述，在對本科生的臨床技能培訓中，本院建立了崗前培訓、階段考核、結業考核等相互銜接的規范流程，形成了理論學習與技能訓練相互結合的培訓模式，強化了“三基”知識掌握、臨床技能操作和臨床思維訓練相互促進的培訓方式，使得培訓流程科學規范。形成了由醫院領導、機關組織、科室實施的三級管理監控體系和由管理人員、帶教導師、參訓學員共同參與的質量反饋體系，使得培訓環節不斷優化。因而獲得顯著培訓效果。

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