重慶市精神衛生工作的現狀與對策

汪 濤

（重慶市精神衛生中心 401147）

隨著我國經濟的快速發展，各類因社會變革和社會矛盾而衍生出的心理行為問題日益增多，據統計目前我國有重性精神病患者約1 600萬［1］。疾病致殘導致的勞動力喪失或有利機會丟失致使許多患者及家庭因病致貧或因病返貧現象十分嚴重；貧窮使得精神疾病不能得到持續穩固的治療，病情反復波動或復發加重，形成惡性循環，不得已時家人只得讓其流浪或將其關鎖，一些病態行為的破壞作用一方面造成家庭財產損失，另一方面也會影響社會和諧與穩定，對社會安定造成了嚴重威脅。因此，精神衛生工作受到了前所未有的重視，2008年精神衛生已被列入公共衛生九大項目之一，如何有效預防精神疾病的發生、提高治療水平和促進患者社會功能的恢復、開展心理和行為問題的預防與干預、增進社會群體的身心健康，便成為精神衛生工作的首要任務。改革開放以來，我國的精神衛生事業雖已取得了顯著的發展，但現狀依舊不容樂觀，筆者現就本市精神衛生現狀和有針對性的管理措施作如下探討。

1 精神衛生現狀

1.1 精神疾病的患病率高，疾病負擔沉重 1987年段誠鳳等［2］曾對渝中區5個街道轄區調查，結果顯示各類嚴重精神障礙總患病率23.71‰，與全國12個地區的流行調查結果12.96‰［3］相比高出近一倍，甚至比1993年全國7地區的結果13.47‰［4］仍高出許多，而2次全國流行調查的結果均顯示農村高于城市，結合重慶市大城市與大農村并存的人口特征，農村常住人口1 420萬，農業戶籍人口占72%，那么據此推算重慶市的總患病率應遠高于目前數據，即便按全國1993年的調查結果推算，重慶市目前患各類精神障礙的人數不低于40萬。此外，還有大量的正在遭受情緒問題困擾的青少年、婦女、老人等特殊人群。神經精神疾病負擔在我國疾病總負擔排序中位居首位［5］。而截至2013年3月31日重慶市的城鎮職工醫療保險及城鄉居民合作醫療保險的保障額度均低（住院患者前者實行單病種付費95元／天，后者采取項目付費方式報銷45%的住院費），太多的疾病負擔壓向家庭，因病致貧或因病返貧的現象更加突出。

1.2 精神病專科醫院大多地處偏遠，環境、條件普遍較差 長期以來由于政府對精神衛生機構定位模糊，政策及財政投入方面將其與綜合性醫院放在同一平臺，忽略了其收治群體多為弱勢群體的特殊性所導致的自身創收艱難、自身投入困難等因素，因此精神病專科機構的基礎設施普遍落后，儀器設備廣泛缺乏，病房簡陋擁擠，經濟效益低下，從業人員的個人生活不便，收入微薄，工作環境惡劣，人才流失嚴重。同時致使人才引進受挫，每年招聘展臺前來咨詢和了解的畢業學生很多，與其他醫療機構門庭若市形成巨大反差。硬件環境和技術力量的欠缺致使患者得不到有效治療，只得長期滯留醫院。目前，部分基層精神衛生醫療機構對精神病患者的處理方式仍以收容為主而非實質性住院治療。

1.3 精神科從業人員嚴重匱乏，整體水平低下 據渝衛醫2012（120）號《重慶市衛生局關于開展精神病人收治能力專項調查的通知》文件匯編的數據顯示，重慶市從事精神科工作的醫師共570人，護士1 206人，精神科執業醫師僅占56%，約為319人，精神科注冊護士占43%，約為519人，而2012年重慶全市常住人口為2 945萬，醫師數約為1.08人／10萬，比2001年全國13省市調查時最低的貴州（1.70人／10萬［6］）仍低，護士／醫師為1.63。大專及以下學歷者醫師為356人，約占62.4%，護士1 039人，約占86.1%；中級及以下職稱者醫師557人，約占82.2%，護士1 121人，約占98.2%。此結果僅與朱紫青等于10年前在我國北京、黑龍江等8個省市的調查結果［7］接近，說明我市精神科從業人員的學歷及職稱水平低，且從業者約80%為中專及其以下學歷，相當部分人員更是從其他學科轉行而來，未經過精神科專業培訓。從業人員學歷水平偏低一方面直接導致整個行業臨床及科研水平低下，嚴重制約了該學科發展；另一方面也會導致其在職稱晉升時處于劣勢，工資收入增長緩慢。

1.4 醫療行為規范問題 精神病患者在急性期時常常因癥狀的支配和影響而出現傷人毀物或自傷行為，讓人心生厭惡并避而遠之，難以得到足夠的人性化關懷。同時因封閉式的病房管理，部分醫務人員在從業的過程中也難以做到尊重患者，使他們的醫療行為可能顯得隨心所欲，缺乏規范，從而損毀了自己的行業形象。目前，《精神衛生法》已正式實施，這樣的醫療行為對學科的建設發展是極為不利的。

2 對 策

2.1 建立自信心 作為醫院管理者，首先要對精神科的發展充滿自信，這種自信源于龐大的精神疾病患者群體、巨大的社會需求；源于國家對精神衛生工作的日漸重視；源于發達國家精神科優越的現狀。

2.2 加強與政府的溝通 隨著國家對精神衛生事業投入的加大，部分基層精神衛生機構面臨中央資金投入、搬遷等機遇與挑戰并存的局面。但精神病專科醫院的搬遷選址工作常常會因為社會的偏見與歧視，領導的不解或誤解而被迫遷往偏僻一隅，這一方面造成從業人員居家不變及子女入學困難，加劇人才流失，另一方面會造成患者就醫不便，并增加其就醫成本及家屬的探視成本，兩方面均會給醫院和精神衛生事業的發展帶來不利影響。為此管理者應當向政府領導做好溝通、匯報。在向領導匯報中可列舉發達城市、發達國家的精神衛生機構分布做縱向和橫向比較，以此說服領導。如華盛頓一環、全球金融貿易中心－紐約的曼哈頓區57km2范圍內、倫敦議會大廈方圓10km2內各自均分布有10家精神衛生醫療機構。這些密布在主城核心區的眾多精神衛生醫療機構，充分說明了精神衛生服務在人口聚居區的大量需求。

2.3 探索人才培養模式 就重慶市精神病專科醫院目前的現狀而言，期冀引進高學歷的人才非常困難，因此應著眼于內部培養。建立激勵機制，制定配套措施，以此鼓勵本科生考碩，碩士生考博。每年拿出一定的預算進行學歷教育，為學科持續發展儲備人才。另外還要加強醫務人員專業素質培養，具體可以通過以下措施：規范化三級查房，以提高教師帶教水平；開展演講能力培訓，以提高醫務人員表達能力和講課能力；開展論文撰寫的質量、數量評價；開展科研能力培訓，緊緊抓住精神衛生的特點開展科學研究。

2.4 加強醫療行為規范化建設 醫療行為是合格的醫務人員按照嚴格的醫療規范，對求醫者所采取的各種診斷、治療 、護理、康復等行為的總稱。醫療行為是社會上各種行為中具有特殊性的一種［6］。醫院可從技術規范、道德規范和法律規范3個方面進行醫療行為規范化建設。精神科醫務人員工作中要時刻檢查核心醫療制度是否落實；患者的約束是否過度；是否存在藥物濫用；患者是否真正按遵醫囑服藥治療；患者利益是否得到充分的保障。這些問題均是管理者應該重視的問題，如何進一步改善，值得深思。本中心今年全年將開展醫療行為規范年主題活動，其目的就是全面促進醫療行為的規范化管理，以促進醫院更大的發展。

2.5 做好精神衛生的宣傳工作 提高普通人群心理健康知識和精神疾病預防知識的知曉率是我國精神衛生工作體系發展指導綱要的工作目標之一。只有將精神衛生知識深植人心，讓全社會更加重視精神衛生工作，消除偏見與歧視，才會使精神疾病患者能得到及時更好地治療。目前，廣大群眾對精神衛生知識知之甚少或認識膚淺，對精神疾病諱莫如深，患病后不愿及時就醫治療致使病情發展加重，直接或間接影響家庭幸福、社會穩定，了解精神衛生知識的重要性被社會所忽略，作為管理者及精神衛生從業人員有責任和義務從多方面著手做好宣傳工作：首先，利用精神衛生的相關主題日活動（如世界精神衛生日、世界睡眠日、大學生心理健康日、老年癡呆日）做好精神衛生科普知識的宣講，并協調相關媒體積極參與；其次，利用各種工作匯報及領導視察的機會，闡述精神衛生的現狀和問題，爭取得到領導的理解、支持、關照，宣傳的理念應符合政府的需求，如我們說精神衛生是衛生領域的弱勢群體，不僅僅指從業人員，還包括廣大的患者群體。

2.6 以公共衛生為載體，發展精神衛生 做好公共衛生工作是政府的需求，也是爭取政府資源的緣由，各基層精神衛生醫療機構只有在公衛工作方面做出業績，政府才會在公共衛生投入方面有所照顧。筆者的想法是一定要有效使用政府撥給的公共衛生經費。開展公共衛生方面的工作可謂是一箭雙雕，即可促進公共衛生的發展，又可借此擴大醫院的影響力和知名度，促進醫院可持續發展。

2.7 利用各種平臺促進發展 本中心作為重慶市惟一的三級精神衛生專科醫療機構，具有多個平臺：精神衛生防治管理機構辦公室、重性精神病項目管理辦公室、市精神科醫療質量控制中心、市精神科住院醫師規范化培訓基地、市級重點學科、市心理衛生科普基地、市醫學心理咨詢中心、市心理危機干預治療中心等，這些平臺均有其本身的工作目標，充分利用好這些資源是我們目前面臨的重要任務，利用好這些平臺既可以提高醫務人員的綜合能力，也可以擴大中心的影響力，提升知名度。

2.8 業務管理－做好基礎學科，發展特色學科 精神衛生的基礎學科就是傳統的重性精神疾病專科，其基本診療技術是精神衛生的基礎及根源所在，必須高度重視其發展。盡管從目前現狀看還有很多問題，如重性精神病的醫保付費額度較低、付費方式刻板等都會影響到疾病持續有效地治療。作為管理者應逐步去協調解決這些問題，應該向政府主管部門盡力說明情況，爭取得到支持，從而使從業人員安心做事，促進發展，不受患者的欠費問題困擾。在此基礎上我們還應重點發展好特色學科，如早期干預科、心身疾病科、兒童精神科、老年精神科及其他有社會需求的亞專科。雖然有些學科的大發展還不完全具備客觀條件，但我們必須有所準備，一旦條件成熟便可迅速促進其飛躍式發展，以心理咨詢為例，心理咨詢有著巨大的社會需求，然而公立醫療機構的收費價格較低，一定程度上限制了其發展，好在今年衛生部重新調整了項目收費水平，或許將是其發展的契機。

總之，目前的國內和國際大環境都有利于精神衛生的發展，政府對精神衛生的認識也日趨成熟和理性，但同時傳統的偏見與歧視以及社會需求和衛生改革提出的新問題依舊需要我們去面對和戰勝。筆者相信隨著我國精神衛生工作規劃的實施和精神衛生法的頒布施行，精神衛生事業必將迎來美好的明天。

［1］馬繼紅.運用多元化康復手段構建綜合型精神疾病康復模式［J］.中國民康醫學，2012，24（24）：3003－3005.

［2］段誠鳳，徐小齊，袁洪海，等.重慶市市中區五個街道轄區的精神疾病流行病學調查［J］.四川精神衛生，1989，2（1）：1－5.

［3］12地區精神疾病流行學調查協作組.國內12地區精神疾病流行學調查的方法及資料分析［J］.中華神經精神科雜志，1986，19（2）：65－67.

［4］張維熙，沈漁邨，李淑然，等.中國七個地區精神疾病流行病學調查［J］.中華精神科雜志，1986，31（2）：69－71.

［5］費立鵬.中國的精神衛生問題－21世紀的挑戰和選擇［J］.中國神經精神疾病雜志，2004，（30）1：1－10.

［6］朱紫青.中國精神衛生服務人員的現狀［J］.上海精神醫學，2002，14（Suppl）：10－11.

［7］蔡維生.論醫療行為規范體系及其構建［J］.中國醫學倫理學，2005，18（1）：88－89.