復雜顱眶損傷分型與Ⅰ期重建手術治療*

劉仲海,王 輝,肖仕和,劉 珍,陳曉光

(海南省第三人民醫院神經外科,海南三亞 572000)

復雜顱眶損傷是一種特殊類型的損傷，與單純線形骨折的顱眶損傷不同，其因高能量直接暴力傷致顱眶畸形，創傷范圍廣泛，涉及額、眶、鼻、篩、蝶、顴、腦、眼等多組織器官[1]。本科2004～2013年收治該類型患者66例，現將其Ⅰ期重建手術治療報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例復雜顱眶損傷患者中男46例，女20例；年齡5～61歲，平均31歲；交通事故傷45例，墜跌傷15例，操作機器致傷6例。 66例患者均有意識障礙，入院時GCS評分3～5分13例，>5～8分31例，>8～15分22例；嘔吐58例，腦脊液鼻漏44例，誤吸并呼吸困難23例，頭部開放創口并腦脊液漏31例，癲癇1例，失語4例，嗅覺障礙10例，視覺障礙7例；眼球活動障礙36例，一側瞳孔散大直接對光反射消失間接對光反射存在12例，一側瞳孔散大直接間接對光反射均消失19例，一側椎體束征15例，頸項強直32例。影像表現：頭顱CT平掃或三維CT檢查66例均有不同程度的額、眶、鼻、篩、蝶、顴骨粉碎骨折，骨折移位，顱內積氣44例，額顳部顱內血腫12例，小腦幕切跡下疝9例。根據顱眶損傷特點分為4型，眶型(Ⅰ型)11例：顱眶骨折并眶腔畸形，伴或不伴腦挫裂傷。顱型(Ⅱ型)12例：顱眶骨折并顱腔畸形，伴腦挫裂傷。顱眶型(Ⅲ型)16例：顱眶骨折，顱腔、眶腔畸形，伴腦挫裂傷。復合傷型(Ⅳ型)27例：顱眶骨折，顱眶腔畸形，伴嚴重腦挫裂傷、顱內血腫、眶尖神經損傷、矢狀竇損傷、創口腦脊液漏、嚴重腦脊液鼻漏之一者。

1.2 手術方法 (1)Ⅰ型患者接受經眶入路Ⅰ期重建術治療。取眉弓橫切口，或沿原開放創口擴創。于眶內上壁、外側壁分離，整復固定移位眶上板與外側板、鼻骨、篩骨、顴骨，解除眼內肌、眶內組織嵌壓，恢復正常眶結構。(2)Ⅱ、Ⅲ型患者共28例接受經額-額下入路Ⅰ期重建術治療。取冠狀、半冠狀切口，或沿原開放創口擴創，取額骨骨瓣開顱額下硬膜外入路，眶內脂肪等眶內組織回位，整復固定移位眶骨、篩骨、蝶骨、鼻骨、顴骨，矯正顱底畸形，用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣覆蓋顱底，封閉開放副鼻竇，消除死腔，修復撕裂缺損硬腦膜，整復額骨，骨瓣復位，術中同時進行顱腦清創。(3)Ⅳ型患者27例采用擴大額下-翼點入路Ⅰ期重建術。取額顳骨瓣開顱，先清除顱內血腫、挫裂傷失活腦組織，修補重建矢狀竇；經額下-翼點硬膜外入路，探查眶尖，選擇性神經減壓重建；眶內脂肪等眶內組織回位，整復固定眶骨、篩骨、蝶骨、鼻骨、顴骨，矯正顱底畸形；用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣覆蓋顱底，封閉開放副鼻竇，消除死腔，修復撕裂缺損硬腦膜；最后整復額骨，骨瓣復位，術中同時進行顱腦清創。有嚴重污染的開放性傷口、須去骨瓣減壓者，骨瓣不復位，待Ⅱ期手術重建顱骨。

2 結 果

全部患者術后均未發生腦脊液漏、顱內感染，隨訪6～12個月結果如下，(1)治愈54例：KPS評分80～100分，腦功能、眶尖神經恢復良好，對工作、生活無影響，面容恢復滿意。(2)好轉10例：KPS評分60～70分，面容恢復滿意，腦功能恢復中殘，其中眶尖神經廢損3例，不同程度運動、語言功能障礙和精神異常8例，對工作、生活有部分影響。(3)未愈及惡化2例:KPS評分低于50分，因肺部感染惡化自動出院。

3 討 論

復雜顱眶損傷多為高能量直接暴力作用于額顳部所致，其使額、眶、篩、蝶、鼻、顴骨擠壓變形破碎，碎骨片可游離重疊翻轉刺入腦內、眶內，傷及腦、眼球，導致額、眶的塌陷畸形。而腦損傷多局限于額葉，部分患者伴額顳部顱內血腫、前矢狀竇損傷。由于顱眶骨折后作用力衰減，減輕了腦損傷，本組患者入院時僅13例GCS小于5分。顱眶損傷患者嗅神經[2]、眶尖神經損傷多見，尤其眶尖骨折易致視神經、動眼神經損傷[3]。部分患者意識障礙影響顱神經損傷的早期診斷[4]，以致延誤治療。同時腦脊液漏發生率高，無論額部開放性損傷形成顯性腦脊液漏，或是顱底骨折形成的隱性腦脊液漏都是顱內感染的主要原因。顱眶損傷還常造成眼球、眼肌直接間接損傷[5]，或眶腔畸形引起復視、突眼、眼球內陷、眼球活動障礙[6]。

顱眶損傷分型國內外曾有不同的嘗試，鄧躍飛等[7]將額眶骨折分為3型：Ⅰ型額眶骨折畸形無大塊骨組織缺損；Ⅱ型額眶有大塊骨組織缺損；Ⅲ型合并眼球突出或凹陷、腦脊液漏、氣顱、腦膜腦膨出或感染。李春暉等[8]亦分3型：Ⅰ型單側顱底損傷無缺損，Ⅱ型雙側顱底損傷，缺損小于2/3，Ⅲ型雙側顱底損傷，缺損大于2/3。Carinci等[9]用4個字母FNMZ來描述位置(F額,N鼻,M上頜，Z顴),用in和out來描述骨折碎片的移位(in：內移;out：外移),4個數字來描述眼球運動的損害(1上,2內,3下,4外)，縮寫字母描述眼球的位置(EX眼球突出，ENO眼球內陷)。該分型方法使診斷與手術方法有很好的相關性，但稍顯復雜。

本組將復雜顱眶損傷分4型能較好地反映病情復雜特征，又與手術方法有良好相關性，針對不同類型施行個性化的外科治療。Ⅰ型取經眶入路Ⅰ期重建手術，Ⅱ、Ⅲ型采用經額-額下入路手術。Ⅳ型予擴大額下-翼點入路，治療以去除對患者最大威脅為優先，如先清除顱內血腫、修補重建矢狀竇止血，情況允許再行Ⅰ期重建手術，并且根據術前評估與術中探查，選擇性予眶尖神經減壓與重建。本組病例行視神經管減壓術8例，視神經直接重建3例，眶上裂減壓術3例，眶尖減壓術4例。

復雜顱眶損傷手術治療的理想目標是達到骨性與膜性重建的統一：(1)徹底清創，去除繼發性腦損傷的病因，如解除血腫、骨折對腦組織的持續性壓迫。(2)重建膜性組織，在顱腔與鼻腔、鼻竇之間建立永久性屏障，消除死腔，修補硬腦膜，避免顱內積氣及腦內容物膨出，防止腦脊液漏和腦膜炎的發生。嚴重顱眶損傷多有額眶部廣泛骨折，額竇、篩竇、蝶竇開放，顱底硬膜撕裂范圍較大且有缺損，腦脊液鼻漏難以自行愈合。并發顱內感染時可引起廣泛顱眶炎癥，加重視力和其他顱神經損害，故Ⅰ期重建膜組織十分重要[10]。(3)重建骨性結構，如額骨、鼻骨、顴骨、眶板等，以達理想面容整復目的[11]。顱底較大缺損、額部缺損都應給予骨性重建，恢復顱底的支撐作用，防止術后發生腦膜腦膨出、額眶畸形、眼球內陷或突出。術前顱眶三維CT評價，能提高骨性重建復位的精確度，對面容整復極具價值[12-13]。(4)去除繼發性顱神經損傷病因，重建神經。凡影像學顯示與骨折有關的眶尖神經損傷[14-15]，無論壓迫與否均應手術探查。因為除骨折嵌壓神經致損傷外，骨折部位少量出血、神經損傷后水腫均可導致管內壓力增高繼發神經損傷。

Ⅰ期重建手術使用的重建材料必須滿足兩個條件，(1)與人體組織有良好相容性，不易發生排異與感染；(2)不影響術后CT、MRI檢查。膜性組織重建首選帶蒂骨膜、顳肌筋膜瓣，其不但能修補顱底，且因有良好血運而具有抗感染作用[8]。本組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型顱眶損傷患者全部采用帶蒂顳肌筋膜-骨膜瓣重建顱底膜組織，術后無發生腦脊液鼻漏、顱內感染病例。顱底骨性重建手術宜用自身骨材料[1]，將顱底較大骨折片原位復位，用鈦連接片、鈦釘固定。額骨重建可用顱骨骨折片矯正后復位，也可使用鈦網等人工材料。

綜上所述，針對不同類型復雜顱眶損傷患者實施個性化Ⅰ期重建手術治療，早期一次性修補腦脊液漏，有效防止眶和顱內感染，矯正顱、眶畸形，促使眼與眶尖神經功能恢復，并利于整復面容，由此降低患者并發癥發生率與傷殘率，有利于改善其預后。

[1]王舉磊，秦懷洲，張治國，等.前顱窩底粉碎性骨折一期顱底重建的臨床體會[J].中國臨床神經外科雜志，2012，17(7)：385-387.

[2]Haxel BR,Grant L,Mackay-Sim A.Olfactory dysfunction after head injury[J].J Head Trauma Rehabil,2008,23(6):407-413.

[4]陳建江，胡曦，朱政鳴，等．顱腦損傷合并視覺功能障礙[J]．重慶醫學，2005，33(11):1644-1645．

[5]牛燕,李斌，李超，等．眼眶爆裂性骨折致傷原因及眼部損傷狀況分析[J]．國際眼科雜志，2013，13(2)：374-376.

[6]Adeyemo WL,Aribaba OT,Ladehinde AL,et al.Mechanisms of orbital blowout fracture:a critical review of the literature[J].Niger Postgrad Med J,2008,15(4):251-254.

[7]鄧躍飛,黃洪章,林吉惠,等.額眶顱底骨折繼發顱底頜面畸形的手術治療[J].中華神經外科雜志,2006,22(4):236-237.

[8]李春暉，王佳良，史彥芳，等.創傷性前顱底骨折的急性期手術治療[J].中國神經精神疾病雜志，2008，34(7)：390-392.

[9]Carinci F,Zollino I,Brunelli G,et al.Orbital fractures:a new classification and staging of 190 patients[J].J Craniofac Surg,2006,17(6):1040-1044.

[10]紀文軍，李銳，杜光勇，等．184例外傷性腦脊液鼻漏療效分析[J]．重慶醫學，2009，37(22)：2888-2889.

[11]薛軍，靳坤，劉文生，等．一期整形整復治療額眶骨嚴重復合骨折[J]．臨床神經外科雜志，2012，9(3)：180．

[12]尹智，楊振海，趙毅凱，等.眼眶爆裂性骨折的CT評估[J]．眼外傷職業眼病雜志，2009,31(7)：512-515.

[13]徐靜，李光早，張莉，等．CT三維重建技術在眶損傷修復中的應用[J]．中國美容整形外科雜，2008，19(3)：203-204．

[14] Wilhelm H.Traumatic optic neuropathy[J].Laryngorhinootologie,2009,88(3):194-203.

[15]潘承光,侯立軍,金海，等.顱腦創傷合并創傷性眶上裂綜合征的手術治療[J].中華創傷雜志,2009,25(3):202-205.