PDCA在手術室腔鏡器械送消毒供應中心清洗滅菌中的應用

鄭朝敏，甘曉琴，聶智容，譚春艷

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所麻醉科，重慶400042）

隨著外科微創化的發展，腔鏡手術占本院外科總手術量的60%左右。目前，本院外科各臨床科室將自己買的器械存放到手術室，由手術室護理人員進行器械的清洗滅菌，而器械的清洗直接影響到器械的滅菌效果。PDCA循環是美國管理學家戴明環先生提出的一種程序化、標準化、科學化的基本管理方法，即通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段管理，使工作質量在不斷循環中得到提升［1］。本科自2012年3～9月采用PDCA循環管理法以來，腔鏡器械的清洗滅菌質量得到提高，現報道如下。

1 方法

1．1 P階段

1．1．1 查找不能外送的因素 分析腔鏡器械不能送消毒供應中心清洗的原因，以及造成器械清洗滅菌質量不合格的情況。（1）臨床科室購買的器械數量不夠，面對手術臺次多，接臺手術間隔時間短的現狀，腔鏡器械呈現出供不應求的局面；（2）臨床科室擔心送消毒供應中心清洗，消毒供應中心工作人員對器械的結構不清楚，拆卸清洗時可能會造成意外損壞；（3）手術室擔心器械在運送的過程中丟失；（4）手術室對器械的清洗質量未進行持續的監控。

1．1．2 確定質控組成員及具體措施 （1）手術室成立質量控制小組，確定主要負責人及組員，主要負責人為科護士長和器械室組長，組員為腔鏡組專科組長、消毒供應中心清洗組組長和打包組組長，開始應用PDCA持續質量改進的期限為6個月；（2）制定目標，腔鏡器械送洗率為100%，清洗質量合格率為100%，器械清洗可追溯合格率為100%；（3）制定腔鏡器械清洗可追溯措施，采用日常檢查加定期抽樣檢查的方法對器械清洗質量進行監測；（4）對消毒供應中心工作人員進行腔鏡器械的清洗與保養維護知識培訓；（5）質控組每月召開質量控制小組會議一次，對存在的不足進行分析，并提出改進措施［2］。

1．2 D階段 （1）安排高年資的護士管理器械室，專門負責管理、監督外送消毒供應中心工作人員，同時負責指導消毒供應中心清洗組和打包組護士的培訓，并及時協調各環節的實踐工作。按臨床各外科微創手術特點，細分各類腔鏡器械的清洗流程，如根據不同類型器械分為實體類、管腔類和管件類；根據他們的特點制定不同的清洗流程，同時對消毒供應中心負責腔鏡器械清洗的工作人員進行培訓，經考核合格后才能上崗。（2）實現腔鏡器械由手術室送消毒供應中心的流程具體化。手術完畢，由手術間器械護士如實填寫腔鏡器械清洗交接卡，交接卡一式二份，手術室、消毒供應中心各持一份，在卡上寫明手術間號、器械名稱、編號、總件數、器械可追溯條碼貼于器械清洗交接卡上，并注明有無特殊感染類型，器械有無損壞，如遇關節不靈活的則用絲線標志或分類放置。電話通知送消毒供應中心的工作人員，并在交接卡上注明外送時間，由外送工作人員將器械送入消毒供應中心與消毒供應中心工作人員當面清點并交接。（3）消毒供應中心清洗組接收人員收到器械后，在交接卡上填寫收到的時間，并將器械信息錄入電腦，交接卡一式二份，實現器械清洗可追溯；使用器械清洗卡進行登記、簽名，器械清洗完畢后，將卡片放入器械盒內。如有清洗質量問題，可根據卡片上的信息追究清洗人的責任。同時消毒供應中心的工作人員完善器械交接登記本，交接人員仔細填寫交接的器械編號，器械總件數并簽名確認，最后打包組工作人員用計算機將器械包信息完整錄入并打印條形碼貼于器械盒上，從而保證器械整個過程的可追溯性。

1．3 C階段 腔鏡器械送消毒供應中心情況由器械室組長每天負責檢查和督導，并及時處理各環節中發生的問題，如器械下送不及時，器械丟失、無法及時到位等特殊情況。消毒供應中心清洗組組長負責器械洗滌監測工作，每天器械清洗后，由消毒供應中心清洗組組長目測檢查清洗后的器械表面及關節均應清潔，保證無血漬、污漬、水垢等殘留物質或者銹斑等情況。管腔和管件類腔鏡器械可用注水法檢查，如用高壓水槍注水通過器械到白紗布上，再用輔助設備進行檢查，無污漬、血漬和油漬為合格［3］。消毒供應中心清洗組組長每天隨機抽查3類器械各5把，檢查清洗流程的規范化和可追溯性，每周抽取以上3類器械各3把送檢驗科做隱血試驗并及時記錄檢查試驗結果，手術室感染控制小組每月負責腔鏡器械的生物監測。

1．4 A階段 手術室質量控制小組每周召開一次小組會議，主要負責人及各組員根據檢查情況、試驗結果，對抽查中發現的問題進行總結，從普遍的個性中找到共性［4］，對出現的問題進行分析整改，對做得好的給予肯定。對手術器械未能及時送消毒供應中心、消毒供應中心未及時給予處理的情況，質量控制組應分析具體原因并給予針對性處理，如未解決的問題再轉入下一輪PDCA循環，直到問題解決。

1．5 統計學處理 采用SPSS13．0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

手術室安排1名護工負責腔鏡器械外送消毒供應中心并與消毒供應中心護士交接。器械室組長負責協調、跟蹤腔鏡器械的整體情況，處理2個科室可能出現的交接問題，同時負責對消毒供應中心護士在腔鏡器械的清洗過程中進行指導和培訓。腔鏡組專科組長負責手術過程中腔鏡器械的協調使用和周轉工作，包括手術過程中器械有可能不能正常使用的特殊處理。2012年3～9月為PDCA循環實施階段，外送消毒供應中心腔鏡器械清洗滅菌126 720件。2012年3月腔鏡器械中每周抽查50件進行質量檢查，比較實施PDCA循環管理前后器械的清洗質量及器械清洗的可追溯性。結果顯示，實施PDCA循環管理6個月后，腔鏡器械下送消毒供應中心清洗率由60%提高到了98%，清洗質量合格率由于2012年3月的95%（48／50）提高到2012年6月的100%，器械清洗可追溯性由78%（39／50）提高到了100%，差異有統計學意義（P＜0．05）。

3 討 論

器械的清洗質量直接影響器械的滅菌效果，器械上如果殘留血跡、蛋白質等有機物，會影響滅菌效果而無法達到滅菌［5］。腔鏡器械涉及到臨床各外科，種類繁多、價格昂貴、結構復雜、精細易損、對清洗要求高，由于手術接臺周轉快，而臨床科室又不想投入太多的成本購買腔鏡器械，造成器械不能全部送入消毒供應中心清洗滅菌。因此，如何提高腔鏡器械的外送率及清洗滅菌質量是一個重要的問題。

PDCA循環作為不間斷的、開放的管理體系，是一項只有起點，而沒有終點的系統工程［6］。腔鏡器械的外送及清洗滅菌質量監控是一個長期、持續的過程。PDCA循環法作為一種全新的管理理念運用于臨床工作中，既圍繞著質量與目標進行，4個階段環環相扣，又促進了目標的完成，使腔鏡器械管理在不斷的循環中，質量水平逐漸上升。本科從2012年3月將PDCA循環法用于腔鏡器械送消毒供應中心清洗滅菌質量管理后，安排5年以上的護士管理器械室，并與消毒供應中心清洗組組長和打包組組長共同負責腔鏡器械的清洗滅菌工作，形成了對腔鏡器械外送消毒供應中心清洗及對清洗人員的持續監督。通過不斷查找現存的和潛在的問題，使護士能夠主動發現工作中存在的薄弱環節［7］，然后通過手術室質量控制小組會議討論后作出相應的整改措施并應用于下一輪的PDCA循環中，從而有效地解決存在的具體問題。

通過PDCA循環的應用，腔鏡器械的不足得到院所領導的高度重視，在院所的大力資助下，臨床各外科購買了一批器械投入手術使用，從而解決了之前器械不足的問題。同時，器械清洗各環節的流程得到了不斷完善，腔鏡器械清洗人員職責分明，規章制度得到了落實，成為制約員工的有效標準。據文獻報道，根據護理人員的專業水平，定期培訓是最有效的方法，也是保持高效率工作隊伍的重要環節［8］。本院通過對消毒供應中心工作人員定期進行培訓考核，在手術高峰時段加強質量控制組各組之間的相互溝通，采用器械清洗專人追溯措施，不但提高了清洗人員的責任心，同時由于工作責任明確，腔鏡器械的清洗質量得到了充分的保證。

在手術室腔鏡器械送消毒供應中心清洗滅菌的過程中，PDCA循環把執行計劃中的成功經驗與失敗的教訓寫入器械清洗滅菌質量的各項標準、規章制度中，使腔鏡器械的管理工作在已有的基礎上不斷改進，以質量取勝，以特色取勝。PDCA循環法作為一種“大環套小環，螺旋式上升”的科學管理方法［9］，使本院腔鏡器械清洗滅菌質量的管理從經驗管理向科學管理發展，有效保障了腔鏡器械外送消毒供應中心清洗滅菌的質量和可追溯性，形成了一種可持續發展的良好局面。

［1］蔡珺．運用PDCA模式管理手術室醫院感染的預防與控制［J］．中華醫院感染學雜志，2012，22（5）：1003-1005．

［2］陳志美，曾俊，程勤，等．運用PDCA循環培訓手術室新護士效果探討［J］．重慶醫學，2008，37（21）：2502-2503．

［3］朱海芹，曹敏，陳彩芬．PDCA循環在手術室眼科顯微器械清洗中的應用［J］．解放軍護理雜志，2012，29（16）：66-68．

［4］徐曉英．PDCA循環在放療科新護士帶教中的應用［J］．中國實用護理雜志，2011，27（12）：59-60．

［5］朱丹，周力．手術室護理學［M］．北京：人民衛生出版社，2010：74-75．

［6］劉艷玲，梁曉敏，楊綺莉，等．PDCA法運用于手術室衛生員管理［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18（1）：126．

［7］唐艷超，徐利平，陳賽錚．持續質量改進在海勤療養護理中的應用［J］．解放軍護理雜志，2009，26（14）：57-58．

［8］蔡偉英．PDCA循環在消毒供應中心質量管理中的應用［J］．護理實踐與研究，2008，5（12）：66-67．

［9］許樂．PDCA循環法在消毒滅菌質量管理中的應用［J］．中華醫院感染學雜志，2005，15（1）：65．