住院患兒的營養風險篩查工具及其應用

高中敏 綜述，李廷玉審校

（重慶醫科大學附屬兒童醫院兒童保健科／兒童營養研究中心 400014）

歐洲臨床營養與代謝護理學會將營養不良定義為能量、蛋白質以及其他營養素缺乏或過量的一種營養狀態。近10年來，國內外流行病學調查顯示，疾病狀態下住院患兒的營養不良問題日趨嚴重，它不僅影響兒童的體格生長和智力發育，也增加臨床不良預后風險，如增加發病率和病死率，延長住院時間，提高醫療費用支出等［1-2］，成為威脅兒童生命健康的重要因素之一。2000年Ser met-Gaudelus等［3］對法國某醫院內的296例住院患兒營養調查發現，64．5%的兒童住院期間丟失體質量。2005年土耳其某醫院對528例住院患兒調查結果顯示，急性營養不良發生率高達40．9%［4］。2011年Sissaoui等［5］對法國12所大學的附屬醫院和2所康復中心的1 063例患兒進行大樣本的營養調查發現，營養不良的發生率達10．0%。2002～2003年陶曄璇等［6］對上海3家以兒科為主的三級甲等醫院兒科住院患兒2 265例進行調查，發現患兒營養不良的發生率分別為：生長遲緩7．1%，低體質量5．5%，消瘦5．2%；營養風險的發生率分別為：生長遲緩13．5%，低體質量16．8%，消瘦16．3%。嚴重創傷和燒傷對兒童的營養狀況和生長發育的影響更嚴重，據統計其影響時間可長達2年［1］。因此，迫切需要制定一種簡便、快速、準確的營養篩查工具，對每一位住院患兒進行入院時營養評估，及時發現存在營養不良或營養不良風險的患兒，以便早期對其進行營養干預，從而改善疾病預后，降低臨床不良預后風險。

1 營養風險和營養風險篩查

2002年，歐洲腸內腸外營養學會明確“營養風險”的定義為現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利臨床結局的風險［7］。營養風險與臨床結局的關系如下：有營養風險的患兒由于不恰當的營養因素導致不良臨床結局的可能性更大；同時，有營養風險的患兒從合理的營養支持中獲益更多［8-9］。營養風險篩查是通過快速、簡單的調查，發現患兒是否存在營養風險，其結果可以量化并成為監測指標，不同的風險程度對應不同的處理方式。為了避免院內營養不良的發生、發展，降低感染率，減少并發癥和改善疾病預后，營養評估最好在患兒入院后24～48 h內完成，并定期重復評估，一旦發現存在營養風險則需進一步詳盡的營養評估和干預［10］。到目前為止，臨床上用于成人患者的營養風險篩查方法已比較成熟，但對于兒童患者而言，仍然缺乏簡便、實用的營養風險篩查工具。

2 住院患兒的營養風險篩查工具

理想的營養風險篩查工具不僅能準確識別出住院患兒的營養風險，而且能夠有效地預測營養相關的臨床結局以及合理的判斷營養治療效果，適合所有包括營養師、護士、醫師等臨床工作者簡單而快速地操作［8］，同時還應具有較高的靈敏度和特異度。對存在營養風險的患兒進行營養干預后，可利用其評估患兒的臨床結局改善情況，這將成為未來營養風險篩查預測度的研究方向［7］。目前常用的住院患兒營養風險篩查工具主要有5種：簡易兒科營養風險分數（PNRS）、兒科主觀整體營養評估（SGNA）、兒科營養不良評估篩查工具（STA MP）、約克郡兒科營養不良篩查（PY MS）及營養狀況和生長風險篩查工具（STRONGkids）。

2．1 PNRS 2000年Ser met-Gaudelus等［3］提出了一種兒科營養風險篩查方法，主要用于識別患兒住院期間的急性營養不良風險，并在法國一家醫院首次對296例1個月齡以上的患兒入院后48 h內綜合各種因素進行營養風險評估。內容包括飲食情況（小于推薦量的50%，1分）、疼痛（1分）和疾病嚴重程度（2級疾病1分，3級疾病3分），最后得出0～5分不同等級的分數，結果判斷分為低度風險（0分）、中度風險（1～2分）、高度風險（3～5分）。Ser met-Gaudelus等認為存在中度和高度營養風險的患兒與體質量丟失大于2%密切相關，但是并沒有充分的證據說明體質量丟失大于2%的結果與急性營養不良的發展有何關系。該方法存在以下缺點：需要對患兒入院后48 h的膳食情況作詳細記錄，在臨床實踐中操作繁瑣，費時耗力；對于“疼痛”這項內容，部分兒童不能準確表達，其結果帶有一定的主觀性，欠可靠。

2．2 SGNA 2007年，Secker等［11］在適用于成人患者的主觀整體評估工具基礎上進行修改，并提出了兒科SGNA工具。該工具用于手術患兒的營養風險評估，并且可以預測術后30 d營養相關并發癥的發生情況。其內容包括身高體質量變化情況、父母身高、膳食攝入情況、胃腸道癥狀及持續時間、體格檢查（根據其結果判斷脂肪、肌肉消耗程度、是否水腫等）、生理功能狀況。綜合以上幾方面指標評估患兒的營養風險程度，將其分為營養良好、輕中度營養不良和重度營養不良。這3組在并發癥發生和住院時間長短方面差異有統計學意義，營養不良的患兒感染發生率更高、住院時間更長。到目前為止，這是惟一一種將營養狀態與臨床結局（尤其是住院時間和感染發生率）聯系的篩查工具，并且更傾向于動態觀察體格測量指標，如體質量、身高等［12］，臨床特異度較高。但是SGNA偏向于對營養不良相關并發癥的危險性評估，而不是營養不良發生的危險性評估，且SGNA需要回顧大量既往史，包括既往飲食情況、體質量情況等，更傾向于是一種詳細的營養評價工具，而不是快速、簡便的篩查工具。而且由于需要回憶大量內容，病史可能欠可靠，因此至今并未在臨床上推廣使用。

2．3 STA MP 2008年Mc Carthy等［13］提出了一項篩查工具，并首次對89名2～17歲的外科住院患兒進行評估，結果與全面營養評估（包括體格檢查、膳食調查、營養相關生化指標等）有較高的一致性，其靈敏度達72%，特異度達90%。該工具內容包括以下3個部分：疾病嚴重程度（0、2、3分）、膳食攝入情況（0、2、3分）及生長發育情況（0、1、3分）。最后根據上述3項的總分將營養風險分成3種程度，即低度風險（0～1分）、中度風險（2～3分）、高度風險（≥4分），不同級別的營養風險對應相應的營養干預措施。與體質量和身高有關的客觀信息對預測營養風險及其程度最可靠［14］。Mc Carthy等［14］認為該工具操作簡便易行，靈敏度和特異度較高，操作者無需行專業、深入的培訓即可完成，因此適于在兒科臨床上推廣使用。Wong等［15］將該工具用于51例脊髓損傷患兒，發現STAMP和全面營養評估所得結果有很好的一致性，其靈敏度為83．3%，特異度為66．7%，一致率達到76．5%。但是其中一些內容的評價帶有一定的主觀性，經驗豐富的測試者得出的結果可能更可信，并且其中“身高和體質量的測量和評價”這項內容提示他更像一種營養評價方法而不是營養風險篩查工具。此外該工具主要針對2歲以上兒童，那么對于2歲以下兒童的營養風險評估有待進一步研究。

2．4 PY MS 2002年歐洲臨床營養和代謝學會在住院患者營養篩查指南中推薦使用PYMS工具［8］，該工具主要適用于1～16歲兒童的營養篩查。其內容包括以下4個方面：體質量指數（0、2分）、近期體質量丟失情況（0、1分）、過去1周食物攝入減少程度（0、1、2分）、預計至少在未來1周疾病狀態對營養狀況的影響（0、1、2分）。最后綜合以上4方面指標進行分數統計，將營養風險分為3種程度：低度風險（0分）、中度風險（1分）、高度風險（≥2分）。2010年Gerasi midis等［2］利用這一工具對247名住院患兒進行臨床調查，其多方面的數據結果顯示，與作為“金標準”的全面營養評估相比，他具有較好的靈敏度；與STA MP相比，其陽性預測值更高。護士和營養師同時使用PYMS進行評估時的Kappa系數為0．53，可見該工具有較好的臨床可信度和適用性。2012年對護士進行關于PY MS的應用情況的問卷調查發現，大部分護士認為在患兒入院時和常規臨床中運用PYMS快速且簡便［16］，故目前認為該工具適于在臨床推廣使用。但也有人認為該工具高估了患兒的營養風險，尤其是膳食情況和疾病嚴重程度這兩項內容會增加假陽性率，從而導致誤診［17］。有些研究者認為對于發育中的兒童和青少年，體質量指數是不適用的［8］，Gerasi midis等［17］也發現用全面營養評估篩查出的營養高風險患兒中有50%的患兒體質量指數是正常的。因此PYMS的可操作性和實用性尚需多中心大樣本臨床驗證。

2．5 STRONGkids 2010年Hulst等［18］提出了該項篩查工具，并首次在荷蘭7所醫學院校的附屬醫院和37所普通醫院的424例平均年齡3．5歲（31 d至17．7歲）的患兒進行了大樣本測驗。內容包括以下4個方面：主觀臨床評估（1分）、疾病嚴重程度（0、2分），膳食攝入減少（1分），體質量丟失或增長困難（1分）。根據評分結果，將營養風險分為3種程度：低度風險（0分）、中度風險（1～3分）和高度風險（4～5分）。體質量／身高、身高／年齡的SD評分小于或等于-2分被認為是急性和慢性營養不良的標志。調查數據顯示，STRONGkids所得的高風險分數與體質量／身高的Z值評分緊密相關。此外，高風險組的住院時間明顯比低風險組長。研究者們認為該方法使用起來簡便易行，但也有2個缺點：主觀整體評估和疾病嚴重程度這2項需由兒科醫師執行，而理想的篩查工具是適用于所有的醫療保健工作者；第4條“體質量丟失或增長困難”，需要有患兒既往的體質量和身高數據（但包括嬰兒在內，這個數據很難獲得），且體格測量指標數據的計算十分耗時。因此至今為止，該方法也未得到國際一致公認。

3 結 論

營養與疾病關系密切，發達國家的營養治療是一種規范的醫療行為，而我國的臨床營養遠遠落后于國內平均醫療水平。我國住院患兒的營養問題未受到足夠重視，至今為止，尚未建立中國住院患兒營養篩查方法，臨床營養治療措施不規范。臨床營養支持應該建立在對患兒營養風險客觀評價的基礎上，但目前很多營養干預方法僅依靠臨床醫生經驗而缺乏以循證醫學為基礎的臨床驗證資料。目前國際上對住院患兒營養風險評估的研究有限，而國內尚未常規開展。因此，在未來的臨床工作中，需要共同努力制定一種符合中國國情的兒科營養風險篩查工具，對所有患兒入院后均積極進行營養評估，及早發現存在營養不良或營養風險的患兒，篩選出可能從營養支持中獲益的病例，及時給予合理的營養干預，促進疾病康復。

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