小腿、跟踝部軟組織缺損28例病因分析及處理

廖冬發，權 毅，劉 達，屈 波，鄧 冰，龔 凱，范 凌，潘顯明

（成都軍區總醫院骨科，成都610083）

2009年5月至2011年2月，本科應用小腿筋膜蒂皮瓣修復小腿、跟踝部皮膚軟組織缺損28例患者，經術后6～12個月的隨訪，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組28例患者，男23例，女5例，年齡7～75歲。軟組織缺損部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝關節5例，足跟部3例。創面最大為15cm×10cm，最小為4cm×3cm。病因：交通事故傷18例，重物砸傷3例，訓練傷2例，自行摔傷2例，慢性潰瘍2例，腫瘤切除創面1例。缺損部位：本組合并骨折患者，均為閉合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切開復位內固定手術治療，術后出現切口滲出、局部軟組織壞死感染缺損，深部骨組織及鋼板螺釘外露。病程10 d至24個月，平均4個月。

1．2 手術方法 本組28例患者，針對不同的缺損情況選擇相應的皮瓣進行修復，5例采用逆行帶腓腸神經、小隱靜脈筋膜蒂皮瓣；18例采用隱神經、大隱靜脈筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用縱向任意皮瓣。

1．2．1 皮瓣設計 （1）腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣設計。根據腓腸神經的走行線，以腘窩中點與跟腱和外踝連線中點的連線為軸心線即為腓腸神經、小隱靜脈形成的血管神經束，以外踝后上方5～7cm處為最低旋轉點。（2）隱神經營養筋膜蒂皮瓣設計。以脛骨內側髁向內踝與跟腱連線中點作一連線，即脛后動脈的投影線為皮瓣設計的軸心線，逆行皮瓣以內踝頂點上5cm為最低旋轉點。筋膜蒂寬度不小于3cm，筋膜瓣通過切開的明道旋轉移位覆蓋創面，避免皮下隧道轉移產生壓迫從而影響皮瓣血供。（3）部分患者使用局部任意皮瓣，均為縱向設計，并注意皮瓣的長寬比要小于3∶1，大部分為順行設計。

皮瓣面積：徹底清創以后，根據受區面積及所需蒂長度在皮瓣軸心線上設計皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回縮，因此所切取的皮瓣面積應略大于創面15%左右。本組部分患者曾行骨折復位內固定手術，若內固定堅強患者一般不取出，若需取出內固定者要注意適當調整供區設計，避免造成皮瓣供區的軟組織問題。

1．2．2 皮瓣的切取 應根據術前設計，沿皮膚畫線切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，將皮下組織與深筋膜銳性分離，以免皮膚與深筋膜剝離影響血液運行，沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數針預防深筋膜與皮膚分離，部分清創后缺損空腔較大者，可多切取周圍筋膜組織以利于填塞。蒂部應帶部分皮膚形成球拍狀，便于蒂部轉移后縫合蒂部創面，若蒂部覆蓋不佳也可游離植皮，但注意蒂部禁止加壓包扎以免影響血供。腓腸神經或隱神經營養皮瓣先在一端找到神經，將切斷的血管神經束連同深筋膜隨同皮瓣一起掀起，使腓腸神經、隱神經最終包含在深筋膜蒂中，以保證血管網的存在。

1．2．3 供區的處理 創面由于向四周回縮，可適當縫合縮小創面，再行游離植皮或打包加壓包扎植皮，創面較小者可直接拉攏縫合，皮瓣下放置橡膠片充分引流，術后石膏托固定。

2 結 果

本組28例患者，24例皮瓣全部成活；3例皮瓣邊緣0．5cm左右發黑壞死，經積極換藥或再次游離植皮后逐漸痊愈；1例隱神經營養逆行皮瓣遠端1／2壞死，再次行腓腸神經營養皮瓣后創面愈合。經隨訪6～12個月，皮瓣色澤正常，質地柔軟，有彈性，外形和功能滿意。3例腓腸神經營養皮瓣修復跟部創面，術后足底皮瓣感覺部分恢復，2例行走步態基本正常，皮瓣無破潰，1例由于跟骨骨折并缺損負重區改變，表皮有磨損潰瘍形成，術后10個月時皮瓣末端長出包塊，考慮神經瘤形成，囑積極換藥，穿軟底鞋防止受壓。典型病例見圖1。

3 討 論

3．1 小腿皮膚感染壞死原因

3．1．1 小腿生理解剖及致傷因素 小腿自膝關節以下前側及內側均缺乏豐厚的肌肉等軟組織覆蓋，脛腓骨又是負重的主要骨，易遭受直接暴力損傷而導致合并軟組織損傷的開放性骨折，一旦處理不慎，該類骨折的感染率高達35%～50%，骨折不愈合率為35%［1］。本組28例患者患病部位均為小腿、跟踝部，其中交通事故傷18例及重物砸傷3例，均為高能量損傷，外傷直接造成骨折并軟組織損傷，部分患者甚至直接為開放骨折并軟組織缺損，繼發感染壞死，處理起來極為棘手。

3．1．2 醫源性因素及對策 本組14例骨折曾行復位內固定手術治療，術后出現切口滲液、局部軟組織壞死缺損感染，深部骨組織及鋼板螺釘外露。其中脛骨平臺骨折3例，脛骨干骨折5例，踝關節骨折5例，跟骨骨折1例。考慮手術失誤原因并提出預防措施如下：（1）手術固定方式欠妥。本組有脛骨平臺及脛骨遠端pilon骨折雙鋼板固定各1例，脛骨中段骨折普通加壓鋼板固定5例，術中軟組織廣泛剝離，術后出現切口感染，鋼板螺釘外露并骨折不愈合。建議盡可能選擇生物型固定，如運用閉合復位髓內釘或微創經皮鋼板內固定技術固定，部分pilon骨折可使用外固定支架結合有限內固定治療［2］，以減少并發癥的發生。（2）手術時機的選擇問題。本組部分患者進一步追問病史，醫院為留住患者，大部分是在患肢仍明顯腫脹時手術，加上固定方式欠妥，尤其是比較厚實的普通加壓鋼板置入，周圍皮膚張力較大，而勉強一期閉合切口對術者誘惑極大，縫合后勢必影響皮緣血液供應，從而造成皮膚壞死愈合不佳。目前公認手術時機為傷后未明顯腫脹時急診手術，或外傷后8～12 d患肢出現皮膚皺紋或骨性標志后為手術最佳時機［3］，外傷后3～5 d腫脹高峰期不宜手術治療。有作者提出分階段治療脛腓骨高能量骨折［4］，對于多發傷合并骨折者，蔣濤等［5］使用傷害控制骨科學處理取得良好療效，作者認為值得提倡。（3）鋼板放置位置。本組脛骨干骨折大部分鋼板放置于脛骨前內側，一般認為放置于脛骨外側可減小皮膚張力，利于切口愈合。本組1例脛骨近端骨折鋼板固定，鋼板遠端過于靠前將皮膚頂起，切口張力較大導致不愈合。目前臨床應用鎖定鋼板大多比較長，所以上螺釘之前務必調整好鋼板兩端位置，防止局部皮膚張力過大導致切口并發癥。（4）手術皮膚切口設計問題。手術應避開損傷區域，可將標準切口稍作改動，盡量使用微創經皮鋼板接骨術（MIPPO）技術，保護軟組織及骨膜血供的理念貫穿手術始終，防止軟組織二次損傷。如典型病例展示，脛腓骨遠端閉合骨折原手術切口設計不當（圖1 A），術中軟組織廣泛剝離，加上內置物選擇欠妥（圖1B），術后出現局部皮膚壞死鋼板外露，給予取出內固定更換外固定架固定、逆行隱神經營養皮瓣轉移消滅創面（圖1C、D）。膝踝關節骨折若病情需使用雙切口及雙鋼板固定，術前應做好切口設計，兩切口皮橋間隔至少5cm以上［6］，術中應注意軟組織的保護，并注意術后脫水消腫等圍術期處理。（5）關于腓骨固定問題。腓骨中下段骨折若距踝關節在7cm以上者，可不必行切開復位內固定，減少一個手術切口，從而大大減小軟組織壞死感染等風險。若腓骨需要固定，可選用腓骨解剖板或髓內釘固定，術前設計好切口，盡量加大兩切口之間的距離，減少切口皮膚局部張力，利于愈合。（6）術后深靜脈血栓的預防。下肢骨折術后患者是下肢深靜脈血栓形成的高危人群［7］，部分醫師缺乏對下肢深靜脈血栓預防的認識，術后應用了強力止血藥物，未采取任何深靜脈血栓預防的干預措施，因而可能導致深靜脈血栓形成的并發癥。本組1例患者在首次術后出現深靜脈血栓，嚴重影響了患肢的血液循環，雖然該病例采用了MIPPO技術，術后仍出現皮膚壞死感染，放置靜脈濾網，肢體消腫后才行皮瓣手術治療。目前提倡對臥床患者深靜脈血栓發生風險因素進行評估，術后慎用止血藥，適當抗凝，早期進行患肢功能鍛煉，適當理療，積極預防肢體深靜脈血栓形成。

3．2 皮瓣失敗原因分析及預防 本組3例皮瓣邊緣部分壞死，1例隱神經營養逆行皮瓣遠端1／2壞死，分析可能原因并提出相應對策如下：（1）皮瓣設計不合理，偏離皮瓣旋轉軸心，對此術者必須熟悉皮瓣供區應用解剖，熟悉血管神經蒂的位置及走形，術前合理使用血管多普勒檢查，明確皮瓣供區血管情況，了解解剖變異，防止誤傷血管影響皮瓣血供。（2）對受區面積及距離估計不足，皮瓣縫合后張力較大影響循環。對此應正確估計受區創面的面積。病變區域清創后周圍組織回縮，實際創面要比術前測量面積更大，而皮瓣游離后同樣由于組織回縮，切取后比實際術前標記面積要小，因此皮瓣設計大小應比實際需要大小大15%或邊緣大1～2cm。術前正確設計，皮瓣旋轉軸點到皮瓣遠端的距離應大于從旋轉軸點到創面遠端的距離，使皮瓣無張力縫合覆蓋遠端創面。（3）皮瓣供區原有損傷，供區血管可能受到損傷，且皮瓣皮膚和筋膜分離影響皮瓣循環。對于近期施行過手術、受傷或接受過放療的區域，血管可能受到不同程度損傷，該供區皮瓣應當慎用或不用。皮瓣切取過程中，應當從皮瓣兩側掀起，見到血管后再掀起皮瓣蒂部，并且將深筋膜和皮膚臨時縫合幾針，防止分離而影響循環。（4）糖尿病及老年人血管硬化，切取后皮瓣循環可能不佳。對于高齡血管硬化及糖尿病患者，術前應該積極改善全身狀況，術前充分估計風險，必要時可行截肢替代治療。

3．3 小腿不同皮瓣的適應證和手術注意事項

3．3．1 隱神經、大隱靜脈筋膜蒂皮瓣 主要為脛后動脈肌間隔穿支供血，順行切取適用于中上段脛骨前骨外露，逆行切取的內踝上筋膜皮瓣適用于小腿下1／3前面、踝關節前后和跟部的后方創面。肌間隙穿支血管小，切取時如皮瓣能無張力到達受區，不必解剖蒂部以保護血管。小腿外形上是圓錐狀結構，皮瓣旋轉時，均較平面結構需要更長的距離才能到達受區，這點脛骨前嵴更加明顯，更應加強考慮皮瓣切取長度。遠端蒂皮瓣應用中，應放松止血帶檢查大隱靜脈張力情況，若怒張及皮瓣腫脹明顯，可將靜脈蒂部結扎減輕水腫。

3．3．2 逆行帶腓腸神經、小隱靜脈筋膜蒂皮瓣 此皮瓣是利用脛后動脈和腓動脈發出筋膜穿支吻合交通而設計切取，適合于足踝部和小腿下端的皮膚軟組織缺損。該皮瓣的蒂部沒有較大口徑軸心血管，以密集的血管網供血，切取時應注意蒂部寬度一般為3cm，太小影響血供可能。切取完成后，應放松止血帶檢查小隱靜脈，如靜脈怒張，皮瓣淤血腫脹則應將小隱靜脈于蒂部細心分出結扎。如有必要恢復受區感覺功能，可將腓腸神經和受區神經吻合，恢復皮瓣部分感覺功能。

小腿、跟踝部軟組織缺損原因主要與小腿生理解剖、高能量、醫源性因素等有關，筋膜蒂皮瓣是修復小腿、跟踝部軟組織缺損的可靠方法。

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