急性胰腺炎的循環(huán)及容量控制研究

劉 杉 陳 勇 胡寶森

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

急性胰腺炎的循環(huán)及容量控制研究

劉 杉 陳 勇 胡寶森

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

目的 探討重癥胰腺炎后合并低血容量的有效治療方法。方法 對1995年12月至2004年7月（第1階段）和2004年8月至2010年12月（第2階段）的重癥胰腺炎對并發(fā)低血容量的患者治療結(jié)果進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。結(jié)果 第1階段收治重癥急性胰腺炎23例發(fā)生低血容量休克15例（65.2%），死亡11例，病死率73.3%；第2階段收治重癥急性胰腺炎34例發(fā)生低血容量者13例（38.2%），死亡4例，病死率30.8%。結(jié)論 有效控制低血容量的發(fā)生和發(fā)展，重視隱匿性代償期休克的治療，同時有效的控制受損組織的炎性滲出，調(diào)整好輸液量及成分比例，是降低低血容量休克發(fā)生率，提高治愈率的關(guān)鍵。

重癥急性胰腺炎；低血容量；控制

重癥急性胰腺炎可引起多臟器、系統(tǒng)的損傷，功能障礙，甚至衰竭。由于腹膜炎癥使得患者大量體液外滲到腹腔或腹膜后的間隙中，快速減少了血容量，較為嚴(yán)重的患者可能喪失的血容量的達(dá)到整體的30%～40%，在臨床上最終會低血容量性休克，若是按照一般的治療方法，僅僅補(bǔ)充液體，容易造成患者液體丟失量何輸入量不成比例，使得血容量不夠，最終加重患者的胰腺炎。因此，理解正確重癥急性胰腺炎的病理變化，安全有效的補(bǔ)充血容量，維持多臟器循環(huán)的穩(wěn)定，是治療的關(guān)鍵[1,2]。所以本研究就急性胰腺炎并發(fā)低血容量的治療進(jìn)行探討，結(jié)果如下。

表2 不同階段患者治愈比較

1 資料與方法

1.1 一般資料：1995年12月至2010年12月共收治急性胰腺炎57列。男38 例，女 19 例。年齡9～78歲。平均年齡為（46.7±16.4）歲。患者涉及科室有心胸外科、急診室、和重癥監(jiān)護(hù)科入院時急性生理和慢性健康評估（APACHE）評分[3]為9分。發(fā)生低血容量28例，死亡15例。急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考戴瑞烘主編的內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，要求病患者有以下條件：無腎臟病史；以急性胰腺炎為誘因出現(xiàn)低血容量患者。

1.2 低血容量的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性胰腺炎并發(fā)低血容量休克患者的標(biāo)準(zhǔn)[5]為：體內(nèi)外急性大量失血或體液（水）攝入不足；煩躁，神情淡漠、意識模糊及昏迷等；膚色蒼白、呼吸淺快、脈搏細(xì)速；平均動脈壓＜ 9.3 kPa，中心靜脈壓CVP＜0.5 kPa，肺動脈楔壓＜0.5 kPa，尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

1.3 重癥急性胰腺炎循環(huán)容量的臨床干預(yù)治療：第1階段患者進(jìn)行常規(guī)的急性胰腺炎治療手段，第2階段患者進(jìn)行常規(guī)急性胰腺炎治療后，并且在患者發(fā)生低血容量早期（第3～5天）給予以下不同的藥物治療[6]；①輸注晶體液和血制品，有效改善循環(huán)血容量，并且足以維持容量負(fù)荷的肺動脈契壓（PAWP）8～18 cm H2O；②外服兒茶酚胺類藥物多巴胺（Dopamine）2～10 μg，以期心率＜130/min為維持循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)；③服用地塞米松30～60 mg，可以有效的抗炎癥和過敏情況；④腸內(nèi)營養(yǎng)支持；長期禁食的重癥胰腺炎患者會出現(xiàn)胃腸道黏膜細(xì)胞群減少等情況故腸黏膜平常功能會下降，危害到胃腸功能，所以，通過空腸對患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，避免刺激胰腺分泌，還可以患者腸道生物屏障功能的一些傷害等；⑤酸中毒患者抵抗力若，容易引發(fā)膽系感染，膽系感染是急性胰腺炎的發(fā)生主要原因[7]，所以糾正酸中毒可以避免急性胰腺炎的發(fā)生；⑥服用血管擴(kuò)張劑改善微循環(huán)，給患者服用前列腺素以及丹參等藥物，能夠降低患者的血黏度，并且活血化瘀；⑦患者水電平衡紊亂會對加重病情并危害到器官功能，所以需要服用利尿劑維持水電平衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS13.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 不同階段組別循環(huán)衰竭發(fā)生時間和發(fā)生率的比較：通過比較不同階段的患者在急性胰腺炎的循環(huán)衰竭發(fā)生時間和發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，第1階段發(fā)生循環(huán)衰竭的時間短，而且發(fā)生率較高（表1），在通過針對患者的低容血量設(shè)定一些治療手段后，可以明顯緩解患者的循環(huán)衰竭的發(fā)生時間，并且發(fā)生率顯著下降（P＜0.05）。

表1 不同階段組別的循環(huán)衰竭比較

2.2 不同階段組別治愈率和病死率的比較：通過對不同階段組別的低血容量休克數(shù)、死亡數(shù)、治愈率和病死率等比較研究發(fā)現(xiàn)，通過針對性的使用低血容量休克發(fā)生的藥物于患者后，能有效的較少死亡數(shù)，并大大增加了治愈率（P＜0.05），另外通過比較藥物使用時間的差別，研究發(fā)現(xiàn)，藥物使用時間的增加，即從1周增加到4周，有效的將治愈率從78.4%增加到90.8%，為臨床提供更好的依據(jù)。見表2。

3 討 論

在急性胰腺炎發(fā)病初期循環(huán)量大量丟失，可發(fā)生低血容量休克。由于血流重新分布，極易發(fā)生各臟器缺血受損情況而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征（MODS）[8,9]。所以早期補(bǔ)充血容量可以避免患者在出現(xiàn)胃腸黏膜炎癥、缺血以及壞死等癥狀，彌補(bǔ)丟失的體液，降低容量不足以及低血容量性休克的出現(xiàn)率。

應(yīng)用于急性胰腺炎上的不同病癥，治療手段應(yīng)該具有個體性，表現(xiàn)為：在低血容量休克發(fā)生后，患者的抗休克措施不力，對隱匿性代償休克認(rèn)識不足會造成患者的缺血性損害和再灌注損害，所以，在急性反應(yīng)期抗休克治療中，在縮短顯性失代償休克的時間基礎(chǔ)上，也要縮短隱匿性代償性休克的時間。其次，在對輸晶體液＞10 L和輸注紅細(xì)胞＞10個單位的患者，應(yīng)常規(guī)腹內(nèi)壓監(jiān)測。另外，毛細(xì)血管滲漏綜合征的患者處理有以下，首先迅速補(bǔ)足循環(huán)血容量，以保持重要器官的組織灌注壓。①當(dāng)中心靜脈壓（CVP）或肺動脈揳壓平（PAWP）高于正常時，須立即給予靜脈擴(kuò)張劑。硝普鈉3～5 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵如，或硝酸甘油3 μg/（kg·min）微量泵持續(xù)泵如。如循環(huán)穩(wěn)定加用利尿劑。②當(dāng)中心靜脈壓（CVP）或（PAWP）低于正常時，應(yīng)先給予大劑量激素及膠體溶液，迅速將CVP或PAWP提至正常。隨即給予利尿劑，產(chǎn)生利尿效應(yīng)后，再ā適量膠體如此重復(fù)達(dá)到糾正低血容量和組織水腫的目的。③當(dāng)CVP或PAWP在正常范圍時，利尿和膠體溶液可同時應(yīng)用。

總而言之，在急性胰腺炎病癥的綜合治療的基礎(chǔ)上，對患者進(jìn)行一系列的藥物治療用以控制低血容量休克，可以有效的減少病死率，并且針對不同患者的發(fā)病原因和發(fā)病情況，有特殊性的進(jìn)行對癥的藥物治療能更有效的延長患者的壽命。

[1] 何明元.急性胰腺炎治療中常見的失誤[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(9): 6197-6198.

[2] 張維東.急性重癥胰腺炎非手術(shù)治療的具體實(shí)施[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(35):34-35.

[3] 毛斌,閻曉蕾,陳英,等.常用風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)在心臟手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評估中的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,21(2):69.

[4] 戴瑞鴻.內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].上海:上海科技教育出版社, 1992:260-261.

[5] 劉大為,嚴(yán)靜,邱海波,等.低血容量休克復(fù)蘇指南[J].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(8):581.

[6] 邱東達(dá).重癥胰腺炎合并腸梗阻的診治體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012, 18(16):68-69.

[7] 劉英曉.糖尿病酮癥酸中毒合并急性胰腺炎低血容量性休克一例[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2010,33(7):78.

[8] 李維勤,季大璽,全竹富,等.持續(xù)高流量血液濾過對重癥急性胰腺炎伴多器官功能障礙綜合征的治療作用[J].中國實(shí)用外科雜志,2003,23(9):549-551.

[9] 田斌,李軍成,劉根壽,等.急性胰腺炎急性期血清TNF-α、IL-6和IL-10變化的實(shí)驗(yàn)研究[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,22(3): 265.

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：1671-8194（2014）32-0100-02