家庭醫師責任制社區護理模式干預對高齡高血壓影響的研究

陳春華 胡丹丹 李元香 黃飛霞 楊 靜

（深圳龍華新區人民醫院油松社康中心，廣東 深圳 518109）

家庭醫師責任制社區護理模式干預對高齡高血壓影響的研究

陳春華 胡丹丹 李元香 黃飛霞 楊 靜

（深圳龍華新區人民醫院油松社康中心，廣東 深圳 518109）

目的 探討家庭醫師責任制社區護理模式干預對高齡高血壓患者血壓控制的影響。方法 收集了社區高齡高血壓患者84例，按照不同社區隨機分成對照組和實驗組，每組各42例，在高血壓常規管理的基礎上對實驗組通過制訂個體化的治療計劃加強健康教育干預，而對照組不予干預，6個月后比較兩組的高血壓知識知曉率以及堅持治療、血壓控制情況，并進行統計學分析。結果 經家庭醫師責任制社區護理模式干預后的實驗組堅持治療情況、高血壓知識知曉率、血壓控制情況優于對照組，P均＜0.05，兩組比較有統計學意義。結論 通過家庭醫師與護士共同制訂個體化的治療、健康教育等計劃，由護士跟蹤服務對社區高齡高血壓患者進行干預，提高其治療的依從性、知識知曉率和血壓控制率具有重要意義。

家庭醫師；社區護理模式；高齡老人；高血壓

我國采用以60歲作為老年人的起始年齡界限，其中69歲以下者為低齡老人；70～79歲為中齡老人；80歲及以上者為高齡老人[1]。在高齡高血壓患者研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）中，平均年齡80歲的1160例老年男性中，57% 的人患有高血壓，平均年齡81歲的2464 例老年女性中，60% 的人患有高血壓[2]。另一項研究發現，1819例平均年齡80 歲的老年人，58% 有高血壓[3]。高血壓是中老年人患冠心病、中風、充血性心力衰竭和周圍動脈疾病等的重要危險因素，收縮壓或舒張壓越高，心血管疾病發病率和病死率就越高[4]。為了尋求更好的方式控制高齡患者的高血壓，降低患病率，提高高齡高血壓患者的生活質量，尋求適合社區高齡高血壓患者的護理健康教育模式，更好地防治高血壓，本社區自2013年10月至2014年3月對社區內84例平均年齡（80±4）歲的高齡老人進行社區家庭醫師責任制社區護理模式進行干預，研究結果表明通過家庭醫師責任制護理干預，兩組高齡老人對高血壓的治療、知曉情況、血壓控制有效情況有統計學意義（P＜0.05），說明社區護士通過對簽約家庭老人在家庭責任醫師的指導下針對性制定并持續改進的治療、健康教育計劃并實施能使高齡老人主動配合進行降壓治療，有助于降低高齡高血壓患者的血壓并維持在穩定的水平，提高自我保健能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取了本社區范圍內管轄的高齡高血壓患者84例。準入條件符合以下標準：①診斷標準符合《中國高血壓防治指南2010》中所定高血壓診斷標準并達到二級高血壓以上[5]，收縮壓≥160 mm Hg和（或）舒張壓＞100 mm Hg，須服用降壓藥物治療，且自愿參加本項目者；②為原發性高血壓，體檢及實驗室檢查均未提示心、腦、腎等器官損害；③年齡≥75歲，無溝通障礙；④有家庭成員，無經濟負擔。隨機將患者分成試驗組與對照組，對照組進行社區高血壓常規管理和藥物治療；試驗組用進行社區高血壓常規管理、藥物治療加護理健康教育模式干預。對照組男19例，女23例，年齡75～87歲，平均年齡（79±4）歲，高中2例，初中6例，小學15,例，文盲19例；試驗組男20例，女22例，年齡76～86歲，平均年齡（80± 3）歲，高中1例，初中6例，小學13例，文盲22例。經統計，兩組性別、年齡、文化程度、家庭成員、經濟、血壓、藥物治療等情況比較P＞0.05，無統計學差異。

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予社區高血壓的常規管理，包括建立健康檔、常規訪視、藥物跟蹤調整治療并告知藥物的不良反應、按時服藥的重要性、擅自停藥、減藥的危害性等；非藥物治療：制定運動計劃、提供膳食標準予要求執行；定時測壓、按要求進行周期性體檢等。

1.2.2 實驗組：在社區高血壓常規管理的基礎上，由家庭醫師和家庭戶主進行簽約，針對高齡老人特點及個人、家庭情況進行評估，制定相應的健康教育計劃及措施并由責任護士追蹤給予實施、評價、改進、再實施。具體措施如下：①建立信任的社區護患關系：簽訂家庭服務協議。第1次見面（上門訪視時或來就診時）必須與其熟悉且信任的簽約家庭醫師一起，由其鄭重介紹，取得信任關系再進行管理，并固定管理護士（要選擇有經驗、有耐心，溝通能力好可以使用地方方言進行交流的社區護士）。②評估患者的生活習慣、性格特點及對事物的接受理解能力、溝通能力，了解家庭一般情況、性情愛好，對誰說的話比較聽從等細節，制定出適合他的健康教育計劃。健康教育內容要針對個人生理及心理具體情況，涵蓋如何提高服藥的依從性、如何養成良好的運動、飲食等生活習慣及心理調節方案、方法和技巧。制定適合的運動量及適合的膳食計劃并督促執行；③針對疑病和害怕疾病的心理反復灌輸觀念：高血壓不是病或是一種可以控制的慢性病，控制得好可以減少致命、致殘性疾病的發生，提高生活質量，延長壽命，但前提一定要長期、不間斷的保持藥物或非藥物治療。④強化對家屬（特別是照顧者）進行健康教育，既可幫助患者強化觀念和進行教育，又做好了社區宣教工作。⑤按時評價患者知曉的情況，及時調整健康教育內容，定期組織社區老人活動，鼓勵交流控制血壓的經驗，注意收集和傳播正面信息，增強控制血壓的信心。

1.2.3 知曉標準。知曉標準通過與患者交談調查得出以下結果：好（知道患有高血壓，知道自己的血壓，知道標準血壓及自己的運動標準和飲食標準），中（知道患有高血壓，知道自己的血壓，知道標準血壓或自己的運動標準或飲食標準），差（知道患有高血壓或知道自己的血壓）。

1.2.4 療效標準。血壓控制標準：顯效：收縮壓下降≥25 mm Hg，舒張壓下降≥15 mm Hg或均下降10～20 mm Hg以上；有效：收縮壓下降＜25 mm Hg舒張壓下降＜15 mm Hg，或均下降5～10 mm Hg；無效：未達以上兩項標準。

1.2.5 統計學方法：采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用t檢驗和χ2檢驗。以P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

見表1～表3。

表1 兩組患者接受治療人次比較

表2 兩組患者干預6個月后知曉效果比較

表3 兩組患者干預6個月后比較

3 討 論

從表1可以看出常規管理中的老人存在不愿接受治療現象。表2、表3可以看出通過家庭責任醫師和護士共同針對老人個體特點而制定的治療、健康教育計劃可以增加老人對高血壓的認識，通過認識疾病來緩解老齡人的心理問題使老人養成良好用藥依從性和生活、行為習慣，并保持良好的心理狀態，減輕疑病心理，主動接受并參與治療對降低血壓的影響效果顯著。國家統計局第5次人口普查資料顯示：2005年我國總人口數達130 756 萬人，65歲及以上老人達10 055 萬人，占總人口的7.7%，預計到2015年老年人口將達2.02億，2027年將達3億。到21世紀中葉，我國老年人口將達到4億左右，占我國總人數的1/4[6]。在高齡高血壓患者研究（hypertension in the very elderly trial，HYVET）中還發現[2]對年齡為80 歲及以上的患者給予抗高血壓藥物治療，在平均1.8 年的隨訪中，減少致命或非致命卒中30%，減少全因病死率21%，減少心血管原因所致死亡23%，減少心力衰竭64%。如果血壓能得到有效的控制，老年高血壓患者將比年輕患者獲得更多的益處：更大的減少心血管事件如主要冠脈事件、中風、心力衰竭和腎功能不全等，并進一步減少癡呆[7]這些研究都顯示高齡老人高血壓需要降壓治療。但是由于高齡老人存在以下特點：老年人隨增齡而出現智力減退，主要表現為注意力降低、近期記憶和反應緩慢、遲鈍；人格（即人的特性或個性，包括性格、興趣、愛好、傾向性、價值觀、才能及特長等）也出現相應變化，常由精神老化引起，出現情緒變化是易產生孤獨感、性格變異，對環境、家庭發生變化的的不適應常產生焦慮不安、過于謹慎，性格傾向于保守，固執、多疑等；對疾病的心理反應：其一是疑病癥，主要表現對疾病的恐懼常是就醫的目的；其二是害怕或不肯承認，常表現不積極就醫、不配合治療[8]。高齡老人獲知外界信息、與人的溝通交流途徑隨著年齡增加而減少。在社區衛生服務的日常工作中，除了做好高齡高血壓患者診斷、用藥治療及常規管理后，做好個體化的健康教育計劃工作顯得尤為重要，社區護士在責任家庭醫師指導下根據社區高齡高血壓患者的實際情況和自身特點，結合社區環境開展有針對性和持續改進性的健康教育，提高高齡老人對生活的興趣、感知，更加有利于督促患者改變不良心理和行為，從而達到讓高齡老人能自主參與血壓的控制以減少并發癥的發生，降低致殘率，提高社區高齡老人的生命質量。

4 結 論

從對高齡高血壓管理的對照結果分析，社區簽約家庭責任醫師指導，護士追蹤服務持續改進計劃、共同參與的護理模式是適合社區護理服務并能有效提高護理質量的。

[1] 顧湲,李俊偉.全科醫學概論[M].北京:人民衛生出版社,2005:124.

[2] Beckett NS,Peters R,Fletcher AE,et al.Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older[J].N Engl J Med,2008,358(18): 1887-1898.

[3] Oates DJ,Berlowitz DR,Glickman ME,et al.Blood pressureand survival in the oldest ol[J].J Am Geriatr Soc,2007,55(3):383-388.

[4] 吳輝,楊俊,丁家望,等.對高齡高血壓患者診治的研究進展[J].國際心血管雜志,2012,39(5):279-281.

[5] 劉力生.中國高血壓防治指南2010 [J].中華高血壓雜志,2011,19 (8):701-743.

[6] 孫水英,曾慧,張麗平.我國人口老齡化現狀與護理對策[J].護理學雜志,2006,21(21):76-78.

[7] Virdis A,Bruno RM,Neves MF,et al.Hypertension in the elderly:an evidence-based review [J].Curr Pharm Des,2011,17(28) :3020-3031.

[8] 林菊英,藺慧芳.社區護理[M]2版.北京:科學出版社,2010:230.

Study on Nursing Mode of Responsibility System of Family Doctors Intervention on Aged Hypertension

CHEN Chun-hua, HU Dan-dan, LI Yuan-xiang, HUANG Fei-xia, YANG Jing
(Shenzhen Longhua District People's Hospital Yousong Community Health Center, Shenzhen 518109, China)

Objective To assess the mode nursing mode responsibility system of family doctors in community intervention effects on elderly patients with high blood pressure. Method Collected 84 cases older patients of hypertension in community, according to different community randomly divided them into control group and experimental group, 42 cases in each group. Besides implementing routine management about high blood pressure, carrying out the individualized health education intervention in the experimental group, while the control group no intervention. To comparing the knowledge of hypertension awareness, adherence to medication rates, the situation of blood pressure control in two groups after six months, and then do statistic analysis. Results The responsibility system of family doctors mode of community nursing intervention, adherence to medication rates ,awareness of knowledge about high blood pressure, rates of blood pressure control is better than that of control group, P＜0.05, comparing the two groups have statistical significance. Conclusion Through the family doctors and nurses to jointly formulate treatment, individual health education programs, community intervention on senile patients with essential hypertension by nurses tracking service awareness of knowledge about high blood pressure, rates of blood pressure control, it is of great significance.

The family doctor; Mode of community nursing; Elderly; Hypertension

R473.2

：B

：1671-8194（2014）32-0022-02