歐美創傷急救體系的發展與現狀

陳 飛,鐘 竑

·綜 述·

歐美創傷急救體系的發展與現狀

陳 飛,鐘 竑

當今時代創傷原因復雜、多樣化，在歐美等發達國家，創傷體系創建時間早，已經從過去單一的以治療戰傷為主，發展成一種多學科、多部門聯動的治療多種創傷的急救體系。本文對美國、德國、加拿大的創傷體系的發展與現狀，尤其是院前和院內急救的運行進行綜述。

創傷急救； 美國； 德國； 加拿大

創傷仍是當今世界各國面臨的普遍問題，死亡率居高不下，甚至呈上升趨勢，造成的直接和間接經濟損失巨大。如何在第一時間對傷者進行有效急救，最大限度地降低死亡率、傷殘率，成為各國在發展本國創傷急救體系中首要面對的問題。

一個成熟的創傷體系，有著針對性強、各專科集成程度高、反應迅速、效率高等優點。醫學史上，創傷急救屬于相對年輕的學科，發達國家相繼有了自己的創傷急救體系，并在本國急救創傷中發揮了巨大的作用。基于此，創傷體系正受到各國越來越多的關注和重視。

1 美國的創傷急救體系

1968年，美國創傷學會(American Trauma Society，ATS)成立 。 1976年，為了進一步規范全美的創傷中心，美國外科醫師學院下的創傷學會(美國創傷外科醫師學會)(American College of Surgeons Committee on Trauma，ACSCOT)提出了創傷中心分級及指南。 根據各創傷中心具備的條件分為Ⅰ～Ⅳ級[1]。而創傷急救水平的改進由ACSCOT 與美國急診醫師學院(ACEP)負責。 現今，全美基本形成了完整的創傷急救運行機制，從立法、指導、基金保障，到核心的分級急救制度，都有一套完整的規則、規范。

1992年頒布的創傷急救系統計劃規范(model trauma care system plan)首次提出了“廣義的的創傷體系”(inclusive trauma system)概念，此前ACS-COT 頒布的創傷中心分級制度只是涉及到ACS認證的醫院，即大的創傷中心, 為狹義的創傷系統(exclusive trauma system)[2]。廣義的創傷體系包含了一個區域所有的醫療急救體系[3]。美國“衛生與公眾服務部”(Department of Health and Human Services)提出現代廣義性創傷體系的基本構建，包括外部框架: 領導、體系發展、立法、基金資助、預防、培訓及評估； 內部框架： 院前信息交流、醫學指導、分揀、轉運→創傷中心(創傷危重傷員)、特殊創傷機構(小兒、燒傷、脊椎損傷等)→康復； 創傷系統內的其他急救部門(其他傷員)→康復。傷員可以根據需要在創傷中心和創傷系統內的其他急救部門之間相互間轉診[4]。目前，美國69.2%的患者可以在45min內到達Ⅰ級創傷中心，84%可以在60min內到達Ⅱ級創傷中心。

院前急救： 由專門的現代急救醫療系統(emergency system,EMS)負責，按管轄范圍不同或社區需要，又存在不同層次的EMS。與大多數歐洲國家由醫生參加急救的模式(physician staffed pre-hosptial service)不同，美國仍以醫助人員為基礎(paramedic staffed pre-hosptial service)。醫助人員到達事故現場后，負責處理現場和展開急救，同時進行傷員分類，將傷員迅速轉運到創傷中心的急診科(emergency department，ED)； 如現場需增援、路途遙遠、創傷重或需二次轉院到Ⅰ、Ⅱ級創傷中心，則由直升飛機進行空中急救與轉運，即空中創傷急救(air medical transport)。

院前急救： 通常包括地面救護車急救或(和)上述直升機空中急救，由急診科主任直接指揮，按照創傷急救指南與急診主任制定的處理方案進行院前急救處理。同時還包括其他輔助人員： 第一目擊者(first responder，FR )、 法律執行人、醫院管理人員、急救醫療系統管理人員、政府監督人員等多種人員。第一目擊者可以是普通民眾，對事故現場和傷員進行初步評估，并將大致病情通知前往醫院的急診科，并進行有限的救命性處理。消防隊員(fire fighter) 同時也是急救隊員，他們參加一定時間的課程培訓，考試合格后就能成為EMT 的預備隊成員, 然后參加急救實習，1年后考試合格，即可成為正式EMT。 EMT 根據訓練及水平分初級、中級和高級3種資格，進行層次不同的急救,包括基本生命支持(BLS)到高級生命支持(ALS)。

院內急救： 在大的創傷中心，一個典型的院內急救團隊通常包括7～15名成員，急救時可由外科住院醫生、急診內科醫生或重癥監護師-麻醉師(intensivist-anaethetist)擔任團隊領導[5]，但多數美國創傷外科中心還是由外科醫生領導創傷救治[6],作出重大決策及派遣各成員任務。接收傷員的創傷中心必須遵循“創傷患者最佳急救資源”的要求，使用“高級創傷生命急救”(advanced trauma life support，ATLS) 方案。根據損傷原因，呼叫系統可呼叫所有創傷急救小組成員。傷者到達醫院急診科特定房間后，創傷組成員迅速到達擔架旁，各司其職。傷者在急診室內完成相關體檢，迅速完成必要的影像學檢查及腹腔穿刺沖洗等常規操作； 如果有手術指征，立即送往手術室處理。另外，安保人員、牧師和(或)社會工作者也參與上述團隊。

美國創傷中心的財政支持來源廣泛，可來源于政府、保險公司、學校基金會等各個方面[7]。

2 德國的創傷急救體系

德國根據美國ACSCOT分級，創建了自己的分級制度，類似于美國的4級分級制。至今，德國擁有世界上最密集的院前急救網絡，包括遍布全國的院前直升機急救網絡 (helicopter emergency medical service,HEMS)[8]，由聯邦政府國防部、軍隊、德國汽車協會(ADAC)和德國航空急救組織(DRF)等共同組成。整個德國都具備了航空醫療服務能力； 傷員呼叫HEMS后，國內任何地點都可以在15min內得到航空急救服務，縮短了院前急救轉運時間。

院前急救: 德國每年約35 000名重傷員需要急救[9]，院前急救歸屬于歐洲模式，強調派出創傷外科醫生到現場處理(on-scene management)[10-11],包括對復合重傷患者施行麻醉誘導及緊急氣管插管(endotracheal intubation,ETI)、呼吸機通氣、心電圖/血壓/脈搏血氧飽和度(SPO2)監測。直升機上的EMS人員主要為創傷外科醫生和麻醉師，要求掌握上述技術。德國已經設立多個急救直升飛機基地,工作半徑為50km。德國院前急救體系除了急救直升飛機，還包括急診救護車,即地面急救(ground emergency medical service,GEMS)[12]。全國已設立了近800多個急救車工作站, 工作半徑為10km。上述參與創傷外科急救的醫生，必須經過嚴格正規的培訓，包括普通外科基本技能培訓和創傷外科專業培訓[13]。

院內急救: 在德國，較大的綜合性醫院都設有創傷外科，根據急救協調中心提供的信息進行準備。創傷小組包括1名高級創傷外科醫生,2～3名初級創傷外科醫生以及數名護士。院內急救按德國創傷學會(Deutsche Gesellschaft Für Unfallchirurgie，DGU)頒布的急救制度進行。根據德國創傷學會的統計，傷員進入創傷中心接受胸部X線片時間是15min，腹部超聲8min，腦部CT掃描31min[14],如果在院內施行麻醉、ETI、呼吸道管理，則必需由專職麻醉師在復蘇室執行，并隨后監測血氣[15]。創傷外科醫生負責安排傷員急救先后時間、是否手術，完善各項檢查及其他急救行動。多發傷患者主要在大學的創傷中心或教學醫院急救。一般情況下,院內急救在“休克搶救室”進行，抗休克的同時進行各項診斷檢查及治療。專業創傷外科醫生保證了傷員能得到有效的急救。在大的創傷中心，創傷外科醫生甚至要負責患者的ICU治療，以及后續康復治療，即對創傷外科醫生對創傷治療全程跟蹤負責[16]。德國采用歐洲創傷課程和美國ATLS兩種理念進行創傷培訓。

德國創傷中心的財政支持，涉及到政府、保險公司、醫藥公司、大學、甚至汽車制造公司，并且有著嚴格的經費控制體系，急救后的康復機構為保險公司擁有，根據傷員自己以及家人的意見，創傷科醫生決定傷員進入哪個地區的康復機構，而康復所產生的費用由保險公司承擔。

3 加拿大的創傷急救體系

加拿大創傷協會(Trauma Association of Canada,TAC)負責創傷急救指南制定,創傷中心的評級, 根據TAC分級標準分為5個水平： Ⅰ級： 在創傷系統中發揮中心作用，為學術帶頭組織，擔負教學、科研。急救對象大部分為3或4級重傷員。Ⅱ級： 對重傷員進行急救，也有一些創傷培訓及外伸項目，與Ⅰ級相似，但無學術及科研任務。 Ⅲ級： 對重傷員可完成初始的急救，如需要，可轉移傷者到Ⅰ、Ⅱ級創傷中心。Ⅳ級： 大的郊區醫院，附近有Ⅰ～Ⅲ級創傷中心，完成大量的創傷急救的后繼康復，可繞道或分揀重傷員到Ⅰ、Ⅱ級創傷中心。Ⅴ級： 小的農村社區醫院或治療機構，地理位置上很少(或沒有可能)能立即到達Ⅰ～Ⅲ級創傷中心。現全國共有32個創傷中心，Ⅰ、Ⅱ級各16個，其中以卡耳加里的山麓(Foothill)醫療中心、多倫多的森尼布魯克(Sunny brook)健康中心、埃德蒙頓的艾伯塔大學附屬醫院3個中心業務最忙。

在最初評級建立Ⅰ級和Ⅱ級創傷中心時，根據道路及周邊人口密度，采用了地理信息學(geographic information science，GIS)技術， 即： 先根據道路能容量車輛的多少、紅綠燈情況、限速、附近人口的密度等，規劃出不同的區域，每個區域以2.5km半徑，再將這些地理原始數據與地圖分析公司的地圖軟件以及人口普查情況相結合,從而得到創傷中心附近的地理、人口信息，劃分出具體的創傷中心周圍1、2、4h到達圈，這套系統還包括最近區域的創傷中心信息，從而形成一個創傷急救網絡。該系統具有強大的地圖顯示、控制技術、空間分析能力，結合GPS實時定位、GSM數據傳輸，實現了與急救電話相連，集呼救定位、數據管理、空間分析、移動終端定位與導航等于一體的系統[17]。該系統完善后，極大方便了接警定位、最佳路線設計、輔助決策，創傷患者1h黃金時間內的院前急救得到明顯改善，而1h圈之外的患者則首選直升機進行轉運。

院前急救： 全國因地而異。在大多數城市的中心，擁有高級生命支持(ALS)的醫助人員。在一些城市(如卡耳加里)醫助人員尚需接受ALS培訓，其他大的自治區(如蒙特利)則規定基本生命支持(BLS)人員為標準配備； 許多城市則提供ALS/BLS兼顧的復合服務，在派出時根據創傷情況進行選擇。愈遠離城市，BLS愈占主要急救，再遠則直接派救護車前往。省、地區簽約或管理的空中救護急救(air-ambullance services)覆蓋全國，包括指派固定翼飛機，或固定翼飛機和直升飛機。人員組成因地而異，但最少包括ALS人員,額外增加內科護送人員和(或)專家組。

院內急救： 加拿大院內創傷急救的運行因各地而異，但都遵循認證指南，小組成員均包括急診醫生。急診醫生在一些創傷中心為專科進修階段的急診醫生； 溫哥華和卡爾加里將普通外科醫生作為急診醫生進行創傷急救，而專業創傷外科醫生只是在大的創傷團隊急救行動中，才呼叫到場。呼叫因中心而異，但都遵循ACS創傷指南，具體為氣管插管患者、格拉斯哥創傷評分<8、軀干槍彈傷、入院途中需輸血者。最終治療方案則由急診醫生決定，但創傷外科醫生貫穿于急診、診斷和手術等不同階段，提供連續的評估、急救。其他中心(即多倫多的森尼布魯克健康中心、埃德蒙頓的艾伯塔大學附屬醫院)則依賴多學科的創傷團隊領導，通常由急診內科醫生或普通外科醫生作為急診醫生。這些醫院有特定的創傷病房，由普外科醫生對轉出ICU后的多發傷患者，繼續提供住院期間治療； 溫尼伯市則構建了創傷、急診、普外科一體化的急救體系。

重癥治療，由多學科醫生處理，包括外科醫生、重癥監護師或接受過重癥醫學培訓的麻醉師，重癥監護師為主要負責人。在創傷培訓上，采用美國ATLS 課程。2003年還新開了“損傷手術處理高級教程”和“確定性的外科損傷急救”2個課程，均為手冊工具，傳授關鍵的外科策略[18]。

財政方面，加拿大的創傷急救系統運行是由加拿大中央及地方政府共同提供財政支持，1990年因為中央政府預算不足而將創傷中心的財政支持從中央轉至地方。同樣,加拿大政府規定了創傷急救實施機構和人員，不能收取醫保規定以外的費用, 這也為創傷急救的財政支持帶來了巨大的壓力。

國外發達國家已經建立起了完善的院前、院內及后續治療的創傷急救體系，多方位對創傷患者進行急救。國內的創傷急救體系還處于起步階段，雖然在許多大中城市，已經有配備專職人員和救護車的“急救醫療指揮中心”，各大醫院有急診室及ICU，為了縮短我國創傷急救與發達國家的差距， 必須盡早開始建立和發展一個由中央部門或省、直轄市主導，多學科、多部門聯動的積極主動的創傷急救體系，提高院前、院內急救質量(包括大力開展空中急救)，建立、健全適合中國國情的創傷急救體系， 努力降低創傷死亡率、致殘率。

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(本文編輯： 黃小英)

Development and present status of trauma care system in Europe and North America

CHENFei1,ZHONGHong1,2

(1.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital，Medical School，Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200092,China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery，Xinhua Hospital(Chongming)，Medical School，Shanghai Jiaotong University,Shanghai 202150,China)

Foreign trauma care system was established at an earlier stage, especially in the developed countries such as Europe and North America. The foreign trauma care system has been transformed from a unitary care system mainly focusing on war injuries into a multi-discipline and multi-department trauma system which can treat a variety of injuries. This paper reviews the development and present status of trauma care system in Europe and North America,especially focusing on the operation of pre-hospital and in-hospital trauma care.

trauma care; America; Germany; Canada

1009-4237(2014)02-0170-03

200092 上海，上海交通大學醫學院新華醫院心胸外科(陳飛，鐘竑)； 200150 上海，上海交通大學醫學院新華醫院(崇明)心胸外科(鐘竑)

R 605.97

A

2013-08-29；

2013-10-21)