股骨近端防旋髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析

劉家幫，劉 正，張光武，呂鵬飛

·經驗交流·

股骨近端防旋髓內釘治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析

Therapeutic effect of senile osteoporotic intertrochanteric fractures with proximal femoral nail antirotation

劉家幫，劉 正，張光武，呂鵬飛

采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折86例，其中隨訪65例，時間12～36個月。無死亡病例，無傷口感染、螺旋刀片切出股骨頭、髖內外翻等并發癥，9例術后訴患側臀部和大粗隆區疼痛。髖關節功能按Harris評分標準評價，優39例，良18例，可8例； 優良率87.7%。

股骨骨折； 骨質疏松； 髓內釘； 老年

2009年1月～2011年12月，我院應用AO/ASIF設計的防旋型股骨近端髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療86例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，獲得隨訪65例，取得了滿意療效，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組獲得隨訪65例患者，男性26例，女性39例； 年齡69～92歲，平均79.6歲。所有患者術前均經X線或CT檢查確診為股骨粗隆間骨折，AO分型： A1型5例，A2型41例，A3型19例； 骨密度檢查T值≤-2.5SD，均可診斷為骨質疏松癥； 3例合并帕金森病，62例合并糖尿病、高血壓病、冠心病、老慢支等內科疾病。

2 手術方法

2.1 骨折閉合復位 麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術牽引床上，健側輕度屈髖屈膝外展，患肢呈內旋并內收15°，縱向牽引行閉合復位，C型臂X線透視確認骨折復位良好。

2.2 手術操作 在大粗隆頂點上方做一長約4cm的縱行切口，平行切開筋膜，鈍性分離臀中肌。用手指觸摸大粗隆頂點，在其頂部中外1/3 處插入直徑3.2mm的導針，經導針插入空心鉆打開骨皮質后，插入主釘，C型臂X線透視下調整主釘深度和方向。安裝瞄準臂，C型臂透視下將直徑3.2mm導針插入股骨頭并調整其位置，使其位于股骨頸中央略偏下，測量所需PFNA螺旋刀片長度。瞄準器指引下安裝遠端螺釘，根據需要選擇靜態或動態鎖定。透視確認骨折復位及固定滿意后安裝尾帽。記錄手術時間與出血量。

2.3 術后處理 術后根據患者全身狀況，預防性使用抗生素。根據患者情況，術后早期持續被動活動器(CPM)輔助下患肢功能鍛煉及非負重拄拐活動。

3 結果 平均手術時間58min(35～130min)，術中平均失血量120ml(30～500ml)； 隨訪時間12～36個月，平均18.5個月。全部患者均獲骨性愈合。無死亡病例，無傷口感染、螺旋刀片切出股骨頭、髖內外翻等并發癥，9例術后早期訴患側臀部和大粗隆區疼痛，骨折愈合后均獲緩解； 6例出現肺部感染，對癥治療后痊愈。根據Harris髖關節功能評分標準[1]： 優39例，良18例，可8例； 優良率87.7%。

討 論

股骨粗隆間骨折患者非手術治療的死亡率在15%～41%[2]，因此在盡可能降低圍手術期并發癥的同時，延長患者的生存期和提高生活質量。術中應盡量恢復股骨近段正常的生物力學穩定，防止股骨頭頸的旋轉，尤其是防止髖內翻或外翻畸形[3]。

1 PFNA特點 許多文獻證實PFNA較Gamma釘和動力髖螺釘(DHS)手術操作更簡單，抗旋轉功能更強，能明顯降低釘棒結合處的張應力和壓應力，減少骨折部位血液循環破壞和骨吸收，有利于骨折愈合[4]。

2 手術技巧 (1) 患者仰臥于牽引床上，患髖內旋15°、適度內收，內旋以消除前傾角，適度內收便于進針，但過度內收容易導致髖內翻； (2) 皮膚切口從大粗隆頂點上方縱行向上切開4cm； (3) 進針點應位于大粗隆頂點，偏內可導致力臂過度內移，外側張應力增加； 偏外可導致力臂外移，內側壓應力增加； (4) 為避免骨折塊的移位，插入主釘時不要過分軸向加壓和內外偏； (5) 螺旋刀片在髖關節正位片上位于股骨頭頸中下1/3～2/5處，側位片上位于股骨頭頸的中央或稍偏后； (6) 螺釘尖距股骨頭軟骨下骨5～10mm，“尖頂距”值<25mm。

3 術后并發癥 股骨粗隆間骨折多見于老年人，內科基礎疾病多，因此圍手術期相關科室多科協同治療，嚴格掌握手術適應證是關鍵； 患者再骨折以及螺釘切割不少見，因此圍手術期、甚至終身抗骨質疏松治療十分必要。術后臀部或大腿痛是PFNA常見的并發癥。分析原因： (1) 骨折尚未完全愈合； (2) 主釘插入時損傷臀中肌肌腱； (3) 有些患者股骨干前弓較大，主釘遠端頂壓股骨中上段骨皮質。

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatmeant by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[2] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA): a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]．Injury,2009,40(4):428-432．

[3] 段文江,吳宇,趙紅軍，等.PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創傷外科雜志,2013,15(1):41-44.

[4] Yan DL,Soon YC,Lv YM.Proximal femoral nail antirotation versus Gamma nail in treatment of femoral trochanteric fractures[J].Curr Orthop Prac，2012,23(4):1346-1350.

(本文編輯： 郭 衛)

1009-4237(2014)02-0167-01

100141 北京，北京大學首鋼醫院骨科

劉正，E-mail: lz3011998158@vip.sina.com

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2013-06-09；

2013-09-25)