拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末端軟組織缺損的臨床應(yīng)用

覃曉峰 葉松林 張思敏

拇指末端軟組織缺損是臨床上常見病癥，由于發(fā)病急、病情重，嚴(yán)重威脅患者生命健康和生活質(zhì)量。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的深入實踐，拇指末端軟組織缺損患者的病理特點(diǎn)、臨床診治方法及療效受到了廣泛關(guān)注[1]。本研究選取26例拇指末端軟組織缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)拇指末端軟組織缺損的特點(diǎn)及療效進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年6月入院診治的26例拇指末端軟組織缺損患者的臨床資料作回顧性分析。26例患者中男性19例，女性7例；年齡21～39歲，平均年齡（28.7±1.5）歲。受傷后至手術(shù)時間 1～10h，平均（6.0±1.2）h。12例碾壓傷，10例壓砸傷，4例電鋸傷。26例患者均經(jīng)臨床診斷為拇指末端軟組織缺損合并骨外露或者I類拇指缺損，均行急診手術(shù)。行拇指橈背側(cè)動脈皮瓣修復(fù)者17例，行拇指尺背側(cè)動脈皮瓣修復(fù)者9例。

1.2 治療方法 26例患者術(shù)前均清創(chuàng)，測量拇指缺損區(qū)面積以確定修復(fù)皮瓣面積，行臂叢阻滯麻醉，行氣壓止血帶止血[2]。術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療及護(hù)理。具體修復(fù)治療過程如下：（1）拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)：依據(jù)缺損面積設(shè)計皮瓣。將拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)與拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)的連線作為軸線，將拇指近節(jié)橈側(cè)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，距離甲溝約2.2cm。皮瓣遠(yuǎn)端呈水滴狀以緩解皮瓣旋轉(zhuǎn)后造成的蒂部壓力。首先將皮瓣近側(cè)緣切開，定位皮神經(jīng)，將皮瓣位置作適當(dāng)調(diào)整，使皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)得以保留。在深筋膜下將游離皮瓣切開至拇指近節(jié)橈側(cè)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留蒂部約1.2cm的筋膜。將創(chuàng)面和皮瓣之間的皮膚分離，皮下游離，翻轉(zhuǎn)皮瓣后將創(chuàng)面覆蓋，縫合受區(qū)指神經(jīng)遠(yuǎn)端和皮神經(jīng)近端。供區(qū)行直接縫合[3]。術(shù)后2周內(nèi)行石膏托外固定。（2）拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)：將掌指關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)和拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)中點(diǎn)的連線作為軸線設(shè)計皮瓣，將指間關(guān)節(jié)水平距縱軸連線尺側(cè)0.7cm位置與第1掌指關(guān)節(jié)水平距離縱軸連線尺側(cè)約1cm位置的連線作為患者拇指尺背側(cè)動脈體表投影線。將拇指尺側(cè)指間關(guān)節(jié)距甲溝2.0cm位置作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。將伸肌腱腱膜和拇收肌肌膜的淺面作為皮瓣切取平面，面積大于創(chuàng)面20%左右。皮瓣縱軸選為拇指尺背側(cè)的動脈在體表上的投影線，依據(jù)患者創(chuàng)面缺損具體情況確定皮瓣的大小和形狀，將皮瓣遠(yuǎn)端做成三角形，使翻轉(zhuǎn)后的蒂部張力減少。首先沿直線或鋸齒狀切開創(chuàng)緣近端和皮瓣遠(yuǎn)端之間的皮膚，分別在真皮層下向掌、背兩側(cè)剝離皮膚，使拇指尺背側(cè)的動脈路徑顯露，將皮瓣邊緣切開，依次從近到遠(yuǎn)逆行掀開拇收肌肌膜和伸肌腱腱膜淺面的皮瓣，蒂部會形成一個包括拇指尺背側(cè)動脈在內(nèi)的筋膜蒂[4]，約1.0cm寬，操作中對旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位置的蒂部分支加強(qiáng)保護(hù)，然后將覆蓋的創(chuàng)面進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，去除止血帶，待皮瓣處血運(yùn)恢復(fù)后，行無張力縫合創(chuàng)口；清創(chuàng)時，先確定拇指橈側(cè)固有神經(jīng)位置，切取修復(fù)皮瓣時帶入近端橈神經(jīng)淺支，翻轉(zhuǎn)皮瓣之后，將固有神經(jīng)與近端橈神經(jīng)連接，確保吻合，使指腹感覺恢復(fù)。供區(qū)將全厚皮片游離進(jìn)行植皮。術(shù)后2周內(nèi)行石膏托外固定，并加強(qiáng)手掌康復(fù)訓(xùn)練及虎口功能鍛煉。

2 結(jié)果

26例患者行拇指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣均I期愈合，皮瓣質(zhì)地、色澤正常，手指各關(guān)節(jié)活動正常，供區(qū)無發(fā)生功能障礙。26例患者感覺功能恢復(fù)到S2以上者有23例，占88.5%[5]。平均住院時間為（14.2±2.8）d，26例患者均病愈出院。術(shù)后隨訪6～12個月，17例拇指橈背側(cè)皮瓣修復(fù)患者和9例拇指尺背側(cè)皮瓣修復(fù)患者均無出現(xiàn)色素沉著，皮瓣飽滿并且彈性好，拇指指間關(guān)節(jié)的活動范圍為0～70°，指腹的兩點(diǎn)分辨覺為5～11mm。

3 討論

拇指末端軟組織缺損已經(jīng)成為臨床上常見疾患，嚴(yán)重影響著患者的生命健康與生活質(zhì)量[6]。拇指末端軟組織缺損發(fā)病率高、病因多樣、病情急驟、預(yù)后較差、易伴發(fā)其它并發(fā)癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)病發(fā)癥狀，應(yīng)及時干預(yù)[7]。拇指末端軟組織缺損早期應(yīng)該根據(jù)患者的具體病理類型予以有針對性的預(yù)防和診療。本研究結(jié)果表明，對拇指末端軟組織缺損患者應(yīng)遵循個體化治療原則，按照患者具體病因、病程和拇指損傷程度的不同予以個體化的治療方案。對患者進(jìn)行妥善處理、系統(tǒng)的診斷、有針對性的治療和合理的臨床護(hù)理是醫(yī)務(wù)人員處理拇指末端軟組織缺損的主要責(zé)任。臨床治療中靈活應(yīng)用各種療法，將局部治療與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合，可全方位地緩解患者癥狀，有效提高治愈率[8]。如果能做到早診斷、早治療，拇指末端軟組織缺損的預(yù)后更佳。依據(jù)患者的具體病情選擇合理的有針對性的治療方案能夠提高患者臨床治療的成功率，減少手術(shù)損傷，縮短治愈期，具有重要的臨床實用價值，值得積極推廣。

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