連續臂叢阻滯下手法松解聯合超激光治療肩周炎的臨床應用

張友誼 銀瀟 譚道德

一般而言，肩周炎在其初起時肩關節其疼痛呈陣發性，在空氣溫度、濕度變化或勞動后發生[1]，嚴重者其疼痛持續不減、晝輕夜重，動肩嚴重受限，尤其在牽拉肩部時為甚[2]，觸診時肩關節壓痛陽性，可放射于頸部、肘部及背部[3]，更有甚者其三角肌可發生嚴重黏連及萎縮，對患者生活質量產生極大的消極影響[1]。為此，四川省樂山市老年病專科醫院開展了肩周炎治療的專項研究，以連續臂叢阻滯下手法松解聯合超激光治療肩周炎，獲得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年2月～2012年11月確診并收治的肩周炎患者72例，其中男31例，女41例；年齡36～71 歲，平均（51.5±3.0）歲；病程 0.1～3a。4 例經 X 線檢查確認其肩周有鈣化灶。所有受試病例均排除皮膚及皮下潰瘍性病變、肩關節結核、腫瘤、嚴重骨質疏松等治療禁忌癥。

1.2 研究方法

1.2.1 連續臂叢神經阻滯 患者取仰臥位，頭部略偏向對側以暴露側頸部。左手取前中斜角肌間的肌間溝作為穿刺點，右手將22G套管針垂直穿刺至溝內，進針深度為2cm。若患者手臂麻木或有異樣感覺即判定穿刺位置正確，而后抽出針芯，以注射器回抽確認無血、無氣、無液體后注入0.375%羅哌卡因20mL，用手術貼膜固定穿刺針，患肢得以完全阻滯后將PCA 鎮痛泵接入穿刺針尾，輸注速度設為2mL/h，輸注藥劑為0.15%羅哌卡因、2μg/mL的芬太尼及0.1mg/mL的地塞米松混合藥劑。神經阻滯術完成后仍保持鎮痛泵輸注，直至48～72h后結束。

1.2.2 手法松解 神經阻滯成功后，患側在右時，術者右手緊握右面肩部，左手握住患者肘部（患者在左時相反）將臂前屈90°舉180°，內收60°，外展90°，內旋90°，外旋60°，后伸45°，然后一手扶臂，另一手伸入腋下將肩適度上提外拉數次，以松解關節囊下部皺褶粘連，擴大肩關節間隙，在松解過程中均可聽到撕裂聲，松解后，患側肩關節即可被環轉，前后運動時阻力消失，肩關節活動自如，抬舉、內收、后伸等如常。

1.2.3 超激光 超激光治療在手法松解完成后進行。采用日本東京醫研株式會社HA2200LE 1點式直線偏振光治療儀。以強度范圍調整為70%～90%的B型透鏡充分照射肩周痛點，每照射2s間歇3s，每個痛點行8min照射。治療1次/d，連續10d。肩部疼痛緩解后可進行肩部康復鍛煉或行推拿治療。以上1個月為1療程，所有患者進行為期1～3療程的治療。

1.3 療效判定[4]（1）痊愈：疼痛癥狀消失，肩關節活動恢復至功能位，不影響日常活動；（2）顯效：疼痛大幅度緩解，但肩關節仍有部分區域有不適感；（3）有效：疼痛減輕，肩部功能不完全恢復；（4）無效：肩周疼痛及肩部活動功能無改善或疼痛加劇、活動進一步受限。

2 結果

本組72例患者中，合計治愈27例，顯效34例，有效7例，無效4例，故總有效率為94.44%。在治愈患者中，有21例僅接受1個療程的綜合治療后即痊愈。此外，本次研究開始前，有4例經X線確診肩部有鈣化灶，這4例病例經過本次研究治療后均未收到效果，最終皆成為無效病例，之后均接受了外科手術或小針刀治療，其肩周炎的癥狀才得以實現一定的緩解。

3 討論

從廣義角度論述來看，肩周炎并非獨立疾病。本病是由于長期強體力勞動使肩部過勞或長期坐姿不正導致肩部組織僵直，導致肩關節周圍的肌肉、肌腱、滑囊及關節囊等軟組織供血不足、相互黏連[5]，進而引發一系列慢性炎癥，從而引發肩部疼痛及活動受限。肩周炎其本質是局部組織的退行性變化及損傷誘發局部水腫及供血不足，致使代謝廢物在組織間隙堆積[6]，對神經末梢造成刺激，誘發疼痛、痙攣等。而該病變反而又促進微循環障礙的形成，最終導致惡性循環病變，使肩部軟組織黏連、纖維化，使肩關節不同程度地功能受限。本病的主要治療原則即是緩解疼痛、恢復肩部組織的血液循環，從而消除慢性炎癥[6]。

在臨床上，神經阻滯療法以往均采用單次注藥[7]，因此止痛藥效持續時間較有限。近年來，有學者將患者自控鎮痛技術應用于用于連續肌間溝神經阻滯[8]，將濃度為0.125%的布比卡因、0.1mg/mL的舒芬太尼及0.1mg/mL的可樂定行肌間溝內導管注入，而后持續性以自控鎮痛技術持續背景輸注，進行肩關節術后鎮痛的方案研究，取得了滿意的效果。同時，還有相關學者曾明確報道[9]術中麻醉及術后鎮痛應用經肌間溝連續臂叢阻滯術療效確切。但是臨床上鮮有將自控鎮痛技術與連續臂叢阻滯療法聯合應用于術后鎮痛[10]。自控鎮痛技術其優勢在于通過合理安排注射速率和劑量，使血藥濃度水平始終保持在有效鎮痛濃度的最低值，避免了不同個體因人而異的藥品敏感性及藥品耐受性[11]，不至于劑量不足或劑量過大，同時還能使整體用藥劑量明顯控制，副作用也小，無論是療效還是安全性均優于單次注射給藥。所以，自控鎮痛技術的應用可避免患者在術后飽受治療性疼痛的摧殘，還可有效消除患者的術后應激，使并發癥幾率大大降低。一般來說，肌間溝留置管置于臂叢神經路的較高位置的神經分支前部[12]，故療效極佳。同時，經頸部插管易于固定，不影響術后的肢體活動，患者其依從性較好。

超激光治療儀其輸出激光功率高、強度大，可入體深度可達5cm，光束可直接作用于病灶，通過抑制神經的過度興奮而松弛肌肉、擴張組織小血管、恢復病灶處的血液循環，從而消除炎癥、緩解疼痛。同時激光熱療可使患者的患肩在治療時產生融融的溫熱感，使患者的心態感到放松、舒適，進而增強疾病康復的信心。綜上所述，連續臂叢阻滯下手法松解聯合超激光治療肩周炎，療效確切，值得應用。

[1]宋文閣,傅志儉.疼痛診斷治療手冊[M].鄭州:鄭州大學出版社,2003:161-162.

[2]張宇虹,魏漢菊,黃明勇,等.神經阻滯結合關節松動術治療肩周炎[J].中國康復，2011,26(4):246.

[3]王瓊芬,黃思琴,楊旭光.近年來超激光疼痛治療儀臨床運用綜述[J].針灸臨床雜志，2006,23(8):64-66.

[4]蔡萍,葉振海,馬惠珍.連續臂叢神經阻滯在上肢術后鎮痛中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2010,26(3):262.

[5]李家強,何開蘭,孫小東.術后靜脈自控鎮痛與硬膜外自控鎮痛的比較[J].醫學信息(中旬刊)，2011，24(8):3600-3601.

[6]王鳳林.臂叢神經阻滯下手法松解術與術后行靜脈持續鎮痛治療粘連性肩周炎療效比較[J].實用醫技雜志，2012,19(7):746-747.

[7]張義.臂叢神經阻滯下手法松解粘連性肩周炎35例體會[J].吉林醫學，2011,32(11):2224-2225.

[8]康建華,陳仲勤,詹超南.中西醫結合麻醉下一次性手法松解治療粘連性肩周炎的療效[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011,28(10):1609-1610.

[9]劉勇,吳權,瞿懿,等.玻璃酸鈉注射加液壓擴張治療肩關節周圍炎[J].實用藥物與臨床，2012,19(12):854-855.

[10]孟秀榮.神經刺激儀引導肌間溝復合腋路臂叢神經阻滯用于上肢手術[J].臨床麻醉學雜志，2011,27(6):607.

[11]李金義.臂叢神經阻滯手法松解術治療肩周炎療效觀察[J].中國中醫骨傷科雜志，2011(2):43-44.

[12]姜海,鄭洪濤.PNF技術在肩周炎手法治療中的應用及療效觀察[J].中國中醫骨傷科雜志，2011,19(2):49-50.